临床路径管理不仅要管临床,还要管这些……

临床路径管理不仅要管临床,还要管这些……

临床路径与费用控制相结合,规范诊疗方案

1.探索基于临床路径的病种费用控制

医院自2003年起逐步探索基于临床路径的病种限价工作,至2005年对128个病种实行单病种限价。2007年引入“诊断相关分类组(DRGs)”的概念,探索包括2型糖尿病等在内的30个常见病、复杂内科疾病的临床路径管理。2009年成为原卫生部第一批临床路径试点单位,16个专业56个病种参加了试点,并承办了三期全国临床路径管理试点工作培训班,100余家试点医院参加了培训,为临床路径在全国的开展起到了推动作用。2012年成为全国首批DRG试点医院,“中国疾病诊断编码”试点医院。同时得到了政府相关部门的认可,参与了济宁市人社局“按病种结算方式”的测算工作,并出台济宁市《关于居民基本医疗保险医疗费用实行总额控制下复合式结算办法的通知》,对127个病种实行单病种付费结算。同时参与省卫健委医改处、省物价局、省人社厅对全省二级医院按病种收费方式的调研工作,以该院临床路径为模板,首批选取了11个病种按单病种付费结算,起草《省物价局省卫生计生委省人力资源社会保障厅关于进一步推进按病种收费改革的意见》,并向全省发布执行。

2.优化临床路径文本,建立规范化诊疗方案

指导科室依据循证医学遵从本院疾病诊疗规范的经验、考虑病人的价值和愿望,将技术与管理要素相结合,不断优化改进本地化路径文本。将路径文本分为医师篇、护理篇、患者篇。

构建“科室成本-医嘱项目成本-每患者病种成本-病种成本”的核算模式。2017年参与国家卫健委财务司和中国卫生经济学会招投标课题研究,获“以成本为基础的按病种收付费标准研究”一等奖。

3.推进基于临床路径的日间手术管理模式

医院于2016年加入中国日间手术合作联盟(CASA),成为山东省首家CASA会员单位。参照国家卫健委日间手术目录,对147个病种实行日间手术临床路径管理,将日间手术管理纳入临床路径管理绩效考核体系,截至2020年底,共完成日间手术4.4万例,日间手术占择期手术比例26.8%,未发生一例严重医疗质量问题。日间手术的开展减少了患者医疗费用,改善了患者就医感受,提高了手术室的运行效率和病床使用率,提高了优质医疗资源的利用率,对缩短患者平均住院日以及降低平均次均住院费用等起到了重要作用。

深化优质护理服务,推行“人本位”护理模式

自2007年开始该院在全国较早开展优质护理工作,至2012年6月份优质护理服务全院覆盖率为100%,2013年底被评为国家级临床护理重点专科建设项目单位。优质护理服务强调“以患者为中心”,从患者的利益和需求出发,不仅仅关注患者的疾病,更注重患者心理需求的满足和人格尊严的完善。2003年,该院开始实施单病种的临床路径护理篇及病友篇,截至2020年底,全院启用256个病种的护理路径;同时医护联动,密切配合,实现了医护一体化共享病历资料。由于临床路径精细化、标准化的管理,使整体化优质护理工作更加系统化、程序化、标准化,护理行为更加专业性和科学性,提高了护理的管理品质;同时,床位周转加快,患者平均住院日大大缩短,患者满意度明显提高。

构建路径管理体系,实现医疗质量同质化管理

1.建立三级管理体系,构建病种质量管理体系
附院建立了临床路径实施小组、临床路径指导评价小组、临床路径管理委员会构成的三级管理体系。临床路径实施小组负责科室临床路径病种选择、文本起草,实施效果的分析和评价。指导评价小组每月对质量指标进行分析和公示,为相关部门及科室的质量持续改进提供数据支持。委员会根据临床路径运行情况制定路径发展规划、落实绩效考核方案。

2.深化药学服务,提升临床路径管理内涵

医院成立了以医务处牵头,药学部、院感办、运营办、质管办、检验科多部门参与的药物合理应用专项检查组,执行月查机制。以安全、有效、经济为原则,重点对抗菌药物、重点监控药品及中成药注射制剂进行检查,临床路径管理病历禁用重点监控药品使用,对不合理用药进行全院公示,不合理用药的费用由处方医师承担。目前卫健委抗菌药物专项治理8项监测指标均达标。全院住院药占比连续10年控制在30%以下并持续降低,2020年住院药占比17.29%,基本药物品种配备和使用金额比例均达到三级医疗机构不低于30%的规定。

建立综合绩效考核机制,引导医务人员主动开展临床路径管理工作

通过绩效考核的杠杆作用,引导医务人员主动开展临床路径管理工作,提高病种覆盖率,提升同质化服务水平。医院设立临床路径专项奖,明确各科室临床路径依从性指标目标值,并将其作为科室日常绩效考核指标;建立以医疗质量与安全、医疗服务量、服务效率、费用控制和患者满意度为主要内容的综合绩效评估机制;建立年度考核机制,将临床路径开展情况作为科主任、护士长年度评先选优、年度科室质量与安全管理进步奖的指标之一。

推进临床路径信息化管理,全面提高工作

信息化为临床路径的过程管理、终末质控提供了高效、便捷的支持。附院于2006年启动临床路径的信息化建设,经过不断的优化,实现了操作使用、全员追踪、全程追溯、科学统计及数据分析的全流程闭环管理。

建立临床路径诊断、手术编码字典库,医生下达诊断时,自动匹配入院诊断,提醒进入临床路径。每一阶段对应医嘱套餐,患者进入路径后,医嘱全部从路径模板中选择。

 

不断完善临床路径,持续提升医疗质量

修订临床路径文本、优化诊疗方案。遵循循证医学原则和持续改进的原则。临床路径中涉及诊疗常规或政策发生变化时及时进行更新。正常运行情况下1年进行1次回顾。

1.对接医保付费改革工作,优化临床路径管理

医院对接国家DRG、DIP医保付费方式的改革,根据病种分组规则、病例信息采集、权重测算等标准,对临床诊疗流程相同、医疗资源消耗相近的病种路径进行合并,对诊疗差别较大、医疗资源消耗差异较大的同一病种,进行分路径的制定。临床路径的精细化管理,确保了诊疗关键节点的质量、费用、相关指标的稳定性,有效控制医疗费用,提升医疗服务品质,2020年医院成为DIP(区域点数法总额预算和按病种分值付费)国家试点单位,同时成为山东省医院协会DRG应用及医院绩效考核管理专业副主委单位。

2.构建基于“价值医疗”的单病种质量管理体系

围绕“成本控制、治疗效果、患者体验”,努力构建基于“价值医疗”的单病种质量管理体系,将单病种质控作为学科发展、提升医疗服务质量的重要抓手。基于国家卫健委单病种监管模式,推行以临床路径为基础的病种质量管理体系。目前,选取97个代表性病种,临床科室覆盖率100%,纳入院、科月查内容,每季度分析评价,结果用于科室学科发展评价、绩效考核。在《2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析结果》中,医院单病种质量控制指标均达到满分,门诊、住院患者、医务人员满意度居于较高水平。

临床路径效果评价

经过十八年的探索与发展,临床路径的理论和实践已在附院形成了较完善的体系,对探索医院精细化管理,推动医院发展起到了积极作用。2018年该院成为山东省医院协会临床路径管理委员会主任委员单位,2019年成为中国医院品质管理联盟临床路径管理专业委员会副主任委员单位。临床路径管理工作的深入实施,有效降低了医疗资源消耗,2020年医院出院患者均次住院费用、综合药占比、平均住院日等都较往年继续不同程度降低。目前实施临床路径管理病种数达556个,入径率82.4%,完成率92.3%,57%的出院病人完成临床路径管理。

山东省卫健委2020年度绩效考核排名第一名,国家卫健委发布的关于2018年、2019年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报中,医院均取得等级A+的成绩,迈入三级综合医院第一方阵,持续在医疗质量、安全、服务、管理等方面保持一流水平。

来源:医有数,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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