重磅!医保查账新规发布,这一点尤其重要!

重磅!医保查账新规发布,这一点尤其重要!
为落实医疗保障服务协议管理,规范医保经办机构对定点医院和药店的稽核工作,维护参保人员的合法权益。

9月6日,国家医保局特别起草《医疗保障稽核管理暂行办法(征求意见稿)》(下称《意见稿》),并向社会公开征求意见。

近年来,欺诈骗保现象时有发生,医保基金监管形势严峻。

对于医保基金监管事故频发现象,国家层面正加速法制建设,增强法制威慑力。此前,由于区域差异,医保基金监管的职责职能、管理流程以及惩罚力度都存在模糊地带,《意见稿》的发布,可以更好地明晰监管争议,对于医保智能化监管方面,进行了着重强调。

多方式联合稽查,监管智能化显现

图片

破解监管难题,亟需创新方式,这一点在《意见稿》中得到体现。

近年来,国家医保局加速推进医保基金监控信息标准化建设,建立自上而下的智能监控体系,基于此,《意见稿》明确了四种稽核方式,包括网络方式、实地方式、书面方式和问询方式等,并提出,为达到最优的稽核效果,经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。

#1网络方式

经办机构需从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。

#2实地方式

医疗机构前往定点医药机构及相关现场进行实地稽核。

#3书面方式

被稽核对象需提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。

#4问询方式

通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况,查明事实,形成问询记录,固定证据。
多种稽核方式的灵活结合,利用大数据及人工智能的监控,变被动监管为主动预警,势必将违法违规行为遏制在萌芽中。

 

为什么要加强,医保基金的智能化监管

图片

重点推进医保智能化监管。加强智能化监管的主要原因是:

一、医保基金可能出现收不抵支。近年来,我国城镇基本医疗保险基金支出增速超过收入增速已成常态,医保基金支出水平增长迅猛,城镇基本医疗保险基金支出增速在2009、2010、2013以及2014年度均超过收入增速,医保基金面临的压力越来越大,控费已刻不容缓。

根据人社部、国家医保局发布的统计数据,2014年,我国医保收入9687亿元,支出8134亿元。随后的几年中,医保压力不断增大。到2018年,医保支出增速为22.08%,医保收入增速为17.61%。医保支出增速第一次超过了医保收入增速。这也意味着如果任凭医保基金如此发展,医保支出将在2023年超过医保收入,医保基金运行开始收不抵支。

二是医药费用过快增长未从根本上得到遏制。自2011年以来,我国参保率始终保持在95%以上,实现了全民医保,参保人员的“增量”空间已经不大。

同时,随着信息化程度提高,重复参保现象也在减少,医保基金增长明显放缓。但是,随着进口药和创新药的不断增加,新设备新技术的不断应用,物价水平的不断上涨,加之过去存在的过度用药、过度检查和过度治疗没有从根本上得到治理,医药费用仍然呈现不断上涨趋势。

据有关报道,2009-2019年,我国医药费用增长年复合增长率超过14%,明显高于经济增速。据测算,每年医药费用的增长,与参保费用的增加基本持平,患者并没有从中更多地感受到医保费用增加带来的福利。

图片

三是老龄化进一步加大医保基金压力。截止2019年底,我国60岁以上人口达到2.54亿人,接近总人口的18%;预计到2023年将突破3亿人,占比将达到22%,将进入中度老龄化国家行列;到2050年,我国60岁以上人口将达到4.8亿,占比将超过34%。

据测算,65岁以上人群医药费用是60岁以下人群的8倍左右,是年轮人群的10倍以上,足见医保基金“压力山大”。

四是慢病人群扩大且有年轻化的趋势。随着工业化、城市化、老龄化程度不断加剧,我国慢病人群逐步扩大。生活节奏加快,一些人缺乏锻炼、工作压力大、生活方式不健康等因素影响,我国慢性病人群有年轻化的趋势。

根据《2010年中国高血压防治指南》指出,当时全国高血压患者数接近2亿;2019年我国有糖尿病人群1.2亿,患有不同程度的心脑血管疾病的人达到3亿,患有不同程度精神疾病的人占到16%左右,这其中年轻人患慢病比例在不断提高,无疑加剧了医保基金的压力。

五是医保违规问题突出我国医保基金,一方面面临收支平衡的严峻压力,另一方面各地违规使用医保基金,骗保套保案例时有发生。

2017年1月24日,审计署发布2017年1号公告,公布基本医疗保险和城乡居民大病保险等医保基金专项审计结果发现,共有15.78亿元的医保基金涉及违法违规问题,包括医保基金支出被挤占挪用、制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用等,违法违规资金约占到抽查资金总额的0.46%。

来源:,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

0


扫一扫,分享到微信

猜你喜欢

文章评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

后发表评论

需求发布

上一篇

新医改10年,一部互联网医疗模式的论证史

下一篇

未来医疗新生态:探索打造“无边界”办公体系!

微信公众号

微信公众号