4方面深度解析!DRG付费怎样进行总额预算管理?

文章摘要:总控是任何支付方式改革都不能突破的“阀门”,统筹地区推进医保 DRG付费改革需要强化总额预算管理,建立科学的 DRG总额预算管理机制,实现有限医保基金的效率分配。
统筹地区在DRG付费的总额预算管理机制设计时,可从四个方面着力:

一是建立合理的DRG支出预算增长机制,给医疗机构明确的收入增长预期;

二是建立分块预算机制,职工医保和居民医保分立核算,并细分门诊、住院等各项医疗服务预算总额,防范单项预算超支对DRG预算带来的挤压风险;

三是择机建立区域预算、分级预算和医疗机构预算机制,促进区域医疗资源的合理配置;

四是建立有效的激励约束机制,使医疗机构产生控费、提质、增效的内生动力。

总控是任何支付方式改革都不能突破的“阀门”,统筹地区推进医保 DRG付费改革需要强化总额预算管理,建立科学的 DRG总额预算管理机制,实现有限医保基金的效率分配。具体可从四个方面进行政策机制设计:

建立合理的DRG支出预算增长机制

在做实市级统筹基础上,实施职工医保和居民医保基金的全面预算管理,合理确定年度 DRG统筹基金的支出增长率,给参与 DRG改革的医院一个明确的收入增长预期。

支出增长率可取基金收入增长率、GDP 增长率、控费目标值三个指标的最低值,并适当考虑 CPI增长,这样设置关联了基金增量收入、经济发展与医保控费三个影响因素。

如果年度内产生了突发非常规性或医改政策性医疗需求增加,可从滚存结余中调剂预算,但增加额度由医保、卫健、财政等部门协商确定,并报统筹区人民政府批准。

建立分块预算机制

统筹区在年初预算时,需要对职工医保和居民医保进行分立核算,并做好各类医疗服务预算总额的切块管理。

统筹基金可分住院 DRG统筹基金、普通门诊统筹基金、门慢统筹基金、异地就医统筹基金、单病种统筹基金、床日付费统筹基金、大病医保基金、一般诊疗费统筹基金、其他医疗服务统筹基金和风险调剂金。

这样设置能够保障各项医疗服务年度内的医保支付稳定性,不至出现由于其他单项预算超支挤压 DRG统筹基金的支付风险,一旦某项预算超支,可用风险调剂金调剂余缺。

择机建立区域预算,分级预算和医疗机构预算机制

统筹区可根据本地医保管理水平、医疗机构竞争状况和医疗资源配置结构等进行相关机制的相机抉择。

区域总额预算改变了按项目付费时的单个医疗机构总额指标分配方式,鼓励医疗机构进行区域预算竞争,但也容易产生预算虹吸问题;分级预算在级别医疗机构间切盘,适用于三级医疗机构规模过大、二级和一级医疗机构还未发展起来的统筹区。

医疗机构预算一方面适用于出现单体医疗机构规模独大的统筹区,另一方面适用于建立了紧密型县域医共体的统筹区。

这样设置能够促进区域医疗资源的合理配置和各级别医疗机构的有序发展。

建立有效的激励约束机制

在“结余留用”机制上,建立基于清算区间的支付激励约束机制,清算区间可分三档:

一是当住院统筹基金报销总额 / 定点医疗机构住院年度应支付总额<70% 时,按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额(防范医疗服务提供不足,类似于结余率机制设置)。

二是当 70%≦住院统筹基金报销总额/定点医疗机构住院年度应支付总额<90%时,年度实际支付总额的 110%作为年度实际支付总额(相当于控费、调成本的结余奖励)。

三是当住院统筹基金报销总额 / 定点医疗机构住院年度应支付总额≥90%,住院年度应支付总额作为年度实际支付总额(相当于结余留用)。

若出现超支,基金紧张或医疗资源供给过剩的统筹区可以“超支不担”,倒逼医疗机构控费增效。从鼓励提升医疗服务能力和临床创新来看,应该建立“合理超支分担”机制,但该机制需要把握好三个细化机制:

一是“合理超支”甄别机制,医保不当“裁判员”,由当地专家进行合理超支部分的专业评审;

二是“合理分担”清单制,对特定病组、特殊学科、疑难重症、特定高值药耗、临床创新等做出合理分担的范围界定;

三是分担比例机制,由医保与医疗机构协商确定分担比例。

来源:,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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