因为一份电子病历,这家医院赔偿了39万!

文章摘要:如果电子病历出现了差错,或是被违规篡改,那毫无疑问,将会直接影响患者的诊断甚至发生不可逆转的悲剧。
电子病历是医院医疗信息系统的核心

医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务,其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。

如果电子病历出现了差错,或是被违规篡改,那毫无疑问,将会直接影响患者的诊断甚至发生不可逆转的悲剧。

案情回放

患者童先生(79岁)因“1月前体检发现肺部阴影”,入住省胸科医院治疗,初步诊断:肺部阴影。医院予以完善各项常规检查,了解心肺功能及肝肾功能情况,了解有无远处转移,完善术前准备,确认无明显手术禁忌后,行“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”,术后送PICU加强监护。2日后转入普通病房,5日后患者感胸闷不适,痰多,再次转ICU室给予TBB吸痰护理。

半个月后,患者咳嗽时有暗红色血性液体,行TBB吸痰时发现右总支残端有针尖大小瘘口,考虑为残端缝线切割,拟联系气管镜室给予气管覆膜支架植入,给予抗感染营养等支持治疗。一周后放置气管支架,之后患者病情加重,医院下达病危通知书,并建议尽快返乡。

患者共计治疗42天后出院,出院小结记载患者目前有左余肺感染存在。

患者出院后即转到本地市医院继续治疗,该院给予保持呼吸道通畅、呼吸机辅助呼吸、维持呼吸循环稳定、抗感染等对症处理,但患者生命垂危,治疗10天后,家属办理出院手续,患者于出院当日下午死亡。

家属将省胸科医院及市医院共同诉至当地法院,要求省胸科医院赔偿各项损失共计86万余元。

法院审理

“电子病历数据真实性”司法鉴定意见认为:病历记录存在12条明显修改内容,主要有四种类型的修改:

1.部分电子病历的修改属于新增修改,病程记录的原始记录时间与修改时间间隔一个多月。

2.部分电子病历修改次数较多,如患者“胸腔镜下右全肺切除术+淋巴结清扫”手术记录一共修改了4次,而且第二次修改时间与第三次修改时间间隔了一个多月。

3.电子病历文字内容有增加和删除的修改行为。

4.电子病历文字内容与纸质病历内容不一致,如“各类肺切除手术知情同意书”,电子病历与纸质病历内容存在不一致。

鉴定意见为该电子病历数据不真实。医疗损害鉴定因病历资料不真实,不能作为鉴定材料使用,鉴定机构予以退案。

一审法院认为,胸科医院提供的医疗文证不真实,致使案件争议事实不能通过专业鉴定机构进行鉴定评判,应当推定其医疗行为有过错,综合患者患有的肺部恶性肿瘤等因素,酌定其承担80%的赔偿责任。患者系在病危后转至市医院维持治疗,无证据证明市医院的医疗行为存在过错,判决省胸科医院赔偿患方各项损失共计39万余元。

患方及省胸科医院不服判决提起上诉,患方认为医院应当承担全部责任;医方认为,患方一审未要求市医院承担责任,故一审法院对本案并不具有管辖权。二审法院驳回双方上诉,维持原判。

电子病历的重要性

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势。原卫生部早在10年前就发布了《电子病历基本规范(试行)》《电子病历系统功能规范(试行)》等多个关于电子病历系统的规范和通知文件。

2018年国家卫健委又发布了《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,进一步要求地方各级卫生健康行政部门要加大工作力度,组织辖区内有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设,提高医疗服务、管理信息化水平,到2019年,所有三级医院要达到分级评价3级以上;到2020年,所有三级医院要达到分级评价4级以上,二级医院要达到分级评价3级以上。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,是认定案件事实,明确责任的最重要的依据。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息,与纸质病历具有同等效力。

病历管理制度作为“十八项医疗质量安全核心制度”之一,医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定,并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度,保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。

电子病历依附于HIS(医院信息系统),电子病历系统必需拥有提供记录权限修改操作日志的功能,具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。

本案中,医务人员多次违规修改病历,从而被法院认定病历不真实,不能作为定案证据,以至于无法完成后续的医疗损害责任鉴定,从而承担举证不能的责任。

医务人员需要对电子病历进行修改时,一定要严格按照《电子病历应用管理规范(试行)》的规定进行操作。

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹,实践中还应保存好医务部门批准的手续,避免在诉讼中因无法举证而将己方陷于不利的地位。

来源:,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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