DRG、DIP付费体系下:医院结算清单到底归口哪个科室?

文章摘要:大家都知道,在DRG&DIP付费体系下,医保结算清单关系到医院的经济命脉和运营管理,因此,医院必须下大力气把医保结算清单做好做准备。

大家都知道,在DRG&DIP付费体系下,医保结算清单关系到医院的经济命脉和运营管理,因此,医院必须下大力气把医保结算清单做好做准备。

那么医保结算清单到底有哪个部门来负责呢

回答这个问题之前,我们先看一张图:

医保与医疗机构的结算过程
1、住院患者在出院的时候,医院提交住院信息和费用明细给医保经办系统,医保经办系统给出结算结果并返回给医院。(医院跟患者之间是按项目结算的方式)
2、医院在每个月的7号或10号(每个地方要求不一样)上传上月度的患者住院结算清单到DRG/DIP系统,DRG/DIP系统从医保经办系统获取KC21、KC22以及KC24数据(主要是KC21和KC24,KC22主要用于数据核对)
3、医保经办系统根据DRG/DIP系统返回的分组结算结果,跟医院进行按DRG/DIP结算。
从上图可知,医保与医院就是按照结算清单进行DRG和DIP的分组和结算,因此结算清单非常重要。
前面提到过,结算清单的组成由基本信息、病案首页、收费单据以及其他等内容组合而成的一个主题。

到底由哪个科室或者说谁负责更好呢?

那么在现有的医院科室设置下,到底由哪个部门或科室来负责呢?一般情况下有以下几种论调:1、病案人员:因为结算清单普遍被认为是病案首页转换而来的,因此只能病案人员来负责提交;

2、医保办人员:这是个医保政策和结算相关,肯定是医保办人员来负责提交;

3、很少有人认为是临床医生或者医务处人员负责,因为这个跟他们业务貌似不相干。

我个人认为结算清单不是由现有科室体系下的某一个科室能够完成的,而是需要不同科室人员协作(虚拟团队)才能完成的工作,或者说,未来可能会新成立一个专门的科室来负责本项工作。

因为病案编码员熟悉编码工作,对临床和医保政策不熟悉;临床医生只提供医疗服务,做好诊断和手术,对编码和医保业务不懂;医保办只是了解相关政策,相关业务也不熟悉;医务处大部分从事卫生管理的,不太懂临床。

因此组合起来在当下是一个不错的选择,只需要大家分工协作,做好份内工作即可完成结算清单的编制。

具体怎么分工怎么协作呢?

医生、编码及医保的分工与协作
1、临床医生首先要填写医保结算清单的基本信息、诊疗信息等,尤其是诊断和手术操作类必须符合临床诊疗服务
2、病案编码员,根据医保版编码进行映射和核对,保障编码无误,并且在审核清单的时候,对于明显错误的要通过消息总线反馈到临床医生,临床医生根据反馈信息进行核对和确认
3、医保办人员,根据医保规则(必填项、编码规范、手术和诊断是否相符、…)进行核查核对,发现问题反馈到消息总线,并通知临床医生或病案编码员知晓,并审核确认。
4、三方都无疑问的情况下,一个完整的结算清单就生成了。
当然,最终的出口是在医保办人员这边,因此这边是最重要的一个环节,迫于对临床业务、编码业务不了解,因此需要临床医生和编码员尽力配合。当然了这件事情涉及到多部门,需要医务处或者主管副院长进行统一安排和指导。
不能由于结算清单的问题导致医院结算费用减少或违规,医院务必重视!

来源:,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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