医务、质控必读:DRG下病案首页面临的要求与挑战

文章摘要:首页数据的作用:医疗技术高低、服务质量、医疗费用、病案质量,其作用日益凸显,是医院质控科工作的重中之重!

一、病案首页的重要性

病案首页是整个住院病案最重要的浓缩,首页数据是医院管理的基础,通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的作用:首页的数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、科研数据检索、医院等级评审、临床路径管理 、单病种管理、疾病诊断相关分组(DRGs) 、按病种分值付费(DIP)、医院服务质量评价 ,医疗保险付费,医院绩效考核等,是非常重要的原始数据。

根据病案首页中患者的年龄,疾病诊断,手术操作,并发症,合并症,治疗过程,专科情况等因素进行疾病分组,所以病案首页填写的质量直接关系着DRGs/DIP平台数据提取的质量。

首页数据的作用:医疗技术高低、服务质量、医疗费用、病案质量,其作用日益凸显,是医院质控科工作的重中之重!

二、DRGs的应用,对病案首页的高要求和挑战

DRGs组付费标准计算表

年龄填写对入组的影响示例:

住院天数填写对入组的影响示例:

1、首页部分项目缺乏明确定义:比如:“出院日期”究竟是患者离开病房的时间,还是办理出院结算的时间,全国未统一。而“出院日期”是计算平均住院日的重要数据,该数据的模糊定义影响到DRGs对时间效率的评价。

2、缺乏规范的诊断及手术操作名词术语:首页出院诊断疾病名称、手术操作名称,长期以来均是医生的自由文本,随意性大,缺乏规范标准的表达方式。比如:腹腔镜下阑尾切除术,经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术,同一个术式就有三种表达版本。诊断及手术操作名称的不统一,既不利于我们内部的检索,也不利于相关信息在更大平台上的共享。

3、首页使用的国际疾病诊断与手术编码代码不统一:目前疾病诊断与手术编码(ICD-10、ICD-9-CM-3)在实际应用过程中,因在4位码后随意扩展形成了多个版本,这种状态就严重影响住院病案首页信息的质量、影响数据的交互和分享,后果是导致DRGs分组器不能识别或误读而影响分组精准度。

4、缺乏全国统一的主要诊断、主要手术选择原则:目前,医生主要沿袭医学教育时的诊断书写习惯来填写“主要诊断”。而正确的“主要诊断”是确保DRGs准确分组的重中之重。因此需要制定更加详细的主要诊断、主要手术选择原则,以利于操作层面的统一。

5、患者基本信息、诊疗信息、费用信息等普遍存在填写缺陷:在检查中,发现病案首页中的患者基本信息,诊疗信息、住院信息、费用信息等普遍存在不同程度的缺陷,具体表现为出现空缺、错项、统计口径不一致或逻辑错误、数据不完整、不准确等问题。

三、DRGs的应用,提高病案首页质量是重举

1、铺建标准统一的“住院病案首页信息高速路”

(1)制定主要诊断与主要手术选择原则,统一疾病诊断和手术名称术语;

(2)统一(响应)全国疾病诊断及手术操作编码字典库(ICD-10、ICD-9-CM-3)

(3)制定信息接口、传输等配套标准,实现与卫生信息交换和资源共享。

(HIS、××省医疗机构病案统计管理系统、单病种控制管理系统、医院质量监测系统… … )

2、运用DRGs引导专科主动提高首页质量和增强专科实力

运用DRGs对专科收治的病种及开展的手术进行考核,并与绩效挂钩,可促进科室内涵质量的建设。

(1)每一位医师均要充分认识到住院病案首页信息的重要性。

主动开展病案首页及病案内涵质控、主动进行填写规范培训,检查填写质量,确保首页信息的完整、准确。

(2)医师强化临床基本功,牢记诊断有依据,治疗有理由,遵循首页信息与病历内容的一致性。对手术患者树立手术风险意识,进行充分的术前评估及术前准备,防止低风险死亡事件的发生。

(3)科室要修炼内功,临床医师在收治同类疾病病患时要努力提质增效,确保专科横向比较时的优势。

3、优化住院病案首页信息的形成流程,提升信息质量

依托信息技术,实现医院间信息在相关部门间自动传递、引用、交互与共享,减少各环节重复人工录入,从而减少错误,提高效率;

通过信息系统实现首页数据分享的及时性、信息传递的正确性、信息质控保证数据收集的完整性。

4、构建住院病案首页信息质量监控体系

(1)三级质控病案首页,将病案首页作为质控专项,并与绩效考核挂钩;

(2)规范填写,强调每位医生必须常规填写标准;

(3)院科两级建立首页质量核查制度和机制;

(4)全覆盖全程质控首页,实行统一管理;

5、定期公示检查结果,解决突出问题。

四、常态化、制度化病历质量管理,提升病案首页数据质量

1、病人基本信息的标准化

严格按照《病历书写规范》、《电子病历应用管理规范》要求,清楚、规范填写首页的各个项目,不得为空。每一位医师必须清楚知道每一个项目内容背后的含义,方能准确、真实、客观的填写。

病人信息采取:挂号收费、护士、医师

三级质控病案首页:住院医生→主治医师/主任(副主任)医师→科主任→质控医师,层层把关。

院科两级、将病案首页作为质控专项。

2、逐步实现疾病与手术操作编码标准化管理

使用国际疾病分类编码ICD-10及手术操作分类编码ICD-9CM-3的要求对患者的诊断和操作进行完整、正确的编码、分类。临床医师和编码员沟通合作,解决日常双方困惑的问题,规范编码在院内全面推行。

3、财务分类要清楚,计算要准确。

4、完善信息系统建设,数据接口统一,传送无误。

来源:医有数,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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