廖藏宜:DRG和DIP付费改革的融合路径

廖藏宜:DRG和DIP付费改革的融合路径
文章摘要:DRG-点数法是未来整合国家DRG和DIP两套技术标准的现实路径。
DRG-点数法是未来融合国家DRG和DIP两套技术标准的现实路径。DRG-点数法是中国医保人的本土创新和因地制宜的智慧创造,结合了DRG分组的均值定价方法与医保基金“量入为出”的分配理念,既体现了DRG-费率法在科学分组方法和DIP有效管控基金方面的优点,又避免了分组过细、临床参与不足和医保基金超支风险,有利于地方医保的管理精细化,能够在保障基金预算不超支的前提下,实现对医疗机构住院医疗服务的合理补偿。

国家医保局当前正在推进DRG和DIP两条路径的住院支付方式改革国家试点,从未来改革方向来看,实现DRG和DIP两套技术标准的统一是必然趋势。就融合路径而言,笔者认为DRG-点数法是未来整合国家DRG和DIP两套技术标准的现实路径。

DRG-点数法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准,运用工分制原理,建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系,换算出每个DRG组的点数,并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。

从理论创新层面来说,DRG-点数法集合了DRG-费率法和DIP付费的优点。技术分组上,DRG的病例组合思想比DIP的病种拆分方法要科学,既充分体现了医疗机构的改革参与度和临床专家的合理调整意见,又全面考虑了每个病例并发症合并症的资源消耗水平,一定程度上也能够规避DIP可能出现的由于分值低而导致传统治疗方式在临床上的消失问题;基金分配上,点数法能够控制基金不出现超支风险,也可以减轻费率法在医保精算方面的压力和减少基金超支后人为权重干预的风险;医保管理上,DRG 数百病组的管理难度比DIP上万病种的管理难度要小,有助于促进医疗同质化和挤压不合理的费用数据“水分”。可以说,DRG-点数法付费方式结合了DRG分组的均值定价方法与医保基金“量入为出”的分配理念,能够在保障基金预算不超支的前提下,实现对医疗机构住院医疗服务的合理补偿。

从管理创新视角来看,采用DRG-点数法可以推动地方医保部门从分类式医保管理走向整合式医保管理,提升医保治理能力。点数法打通了医保对各类医疗服务的分类支付管理通道,可以将总额预算、门诊人头付费、住院病种付费、长期住院床日付费等定价标准折算成相应点数,在同标准点值下建立统一的综合点数法支付管理体系,避免单一支付方式在基金超支方面的管理风险,真正实现“以收定支、收支平衡”,推进地方医保的精细化管理创新。

就实践探索经验而言,DRG-点数法是中国医保人的本土创新和因地制宜的智慧创造,2016年7月1日发端于浙江省金华市。金华医保人在引进美国MS-DRG分组方法和学习江苏淮安点数法基金分配方式基础上,探索出了DRG本土创新版本的改革经验。试点改革第一年,当地出现“穿底”风险的医保基金便得到了有效管控,当年基金结余311万,同时全市住院次均费用下降170元,医疗机构提质控费、合理诊疗、资源下沉、调整成本结构和优化临床路径等支付杠杆的引导效果明显。

随后,金华经验被柳州、佛山、攀枝花、红河州、台州、衢州等城市借鉴,涌现出更多的结合本地实际的政策创新样本。目前DRG-点数法的覆盖城市接近40余个,比实施DRG-费率法的城市要多且更具有统筹区的代表性,既覆盖了发达地区、欠发达地区、老工业城市和新型发展城市,也被浙江省和广西壮族自治区在省域(自治区)内全面推广,为国家DRG付费方式改革积累了丰富和宝贵的地方探索经验。

总之,DRG-点数法博采众长,既体现了DRG-费率法在科学分组方法和DIP有效管控基金方面的优点,又避免了分组过细、临床参与不足和医保基金超支风险,有利于地方医保的管理精细化,是有效融合国家住院支付方式两条试点改革路径的重要方向。

来源:清华医疗服务治理,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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