推进DRG付费方式改革,需要注意这6个方面

推进DRG付费方式改革,需要注意这6个方面
文章摘要:医保DRG付费方式改革的科学理念与社会共识。

当前我国医保的改革发展已经从“管基金”进入到“建机制”的医保治理新时代,在住院医疗服务付费方面,实施DRG结算是不可逆的政策趋势。但在推进医保DRG付费改革过程中,各统筹区不要急于求成,需要先在以下几方面形成DRG付费改革的科学理念,凝聚共识并慎思明辨,再在结合地方实际基础上,解放思想、主动作为、积极创新,为国家DRG付费方式试点改革探索地方经验,以实现医保基金的价值购买。

第一,深入认识国家推进DRG付费方式改革的重要意义。首先,医疗DRG是实现医疗服务标准化和管理可度量的重要工具,可以为我国实现医疗服务与医院管理“同质化”提供重要抓手。其次,医保DRG意味着我国进入到质量付费时代,拉开了医保科学定价大幕,能够提升医保精细化管理水平。最后,打造以DRG付费为主的综合付费体系,能够切实发挥医保基金的经济指挥棒作用,引导医疗机构行为转变,促进医疗资源合理配置,这不仅是医保系统内的政策改革,亦是“三医联动”下的重要体制机制突破。

第二,明确医保治理内涵,并贯穿于DRG付费改革的整个过程。治理是利益相关人相互博弈与合作,并实现妥协互利的过程。推进DRG付费方式改革,各统筹区需要坚持医保治理理念,在贯彻中央、国家医保局的顶层设计和统一政策部署基础上,充分考虑自身、相关职能部门、协议医药机构、参保人、其他服务供给方等利益相关人的合理诉求,在充分沟通与协商基础上,形成一致的政策改革目标,以减少改革阻力。

第三,DRG付费是医保走向价值付费的重要前置基础。实现医保基金的精细化管理和规范医方诊疗行为仅是阶段性任务,DRG付费的改革趋势是“打包定价”到“开包验证”再到“价值付费”。各统筹区要始终坚持支付创新理念,拓展价值医保内涵,实现使基金支付效率、医疗机构发展、医疗资源配置、患者诊疗效果、临床技术创新和医药产业发展等相协同的广义价值购买目标。

第四,实践路径选择需要因地制宜,单病种付费的DRG初级阶段、病种分值付费(DIP)的中级阶段、DRG-PPS的高级阶段是DRG付费的三种形态,DRG付费改革不是只有一种路径选择。各统筹区应该摸清自身改革基础,选择合适的改革路径,在夯实各项改革基础后,再稳健地向高阶版DRG对接,当然试点过程中也可以进行三种形态并行探索。

第五,全面认识DRG付费的政策风险,DRG只是一个病例分组方法和医院管理工具,用于医疗服务定价可能会产生医疗费用增长、医疗质量下降、服务数量异增、抑制临床创新等问题。医保要做的是管理和政策体系设计,需要将改革重心致力于打造本地化的“筹资-定价-支付-管理”付费政策体系,利用健全的DRG付费政策体系弥补DRG工具的技术缺陷。

第六,改革要关注各级别医疗机构的均衡发展。DRG改革对区域内技术能力强、管理水平高的综合性大医院而言,竞争优势更明显,可能会挤压其他医疗机构的合理发展空间。同时对基层医院而言,普通门诊和慢病才是其病例结构的重点,手术病例也仅是权重相对不高的轻症。因此,医保支付在引导医疗资源合理配置时,要注意支付手段综合化和基金分配平衡,综合性大医院DRG支付是重要导向,基层医院门诊和慢病人头支付是重要导向,必要时需要做统筹基金的分级预算管理。

来源:清华医疗服务治理,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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