重磅 | 『医保控费』大局已定:加码控费推动创新 复合支付箭在弦上

重磅 | 『医保控费』大局已定:加码控费推动创新 复合支付箭在弦上
文章摘要:医保控费的影响正在持续深入。

医保支付创新

随着人口老龄化程度和医疗技术水平的提升,我国医疗费用支出不断增加。为了减少不必要的医疗支出,高效满足更多人的医疗需求,医保控费成了新医改的重要目标和方向之一。为了应对支付压力和挑战,政府、企业和社会各方都在加紧联动,通过制度和机制创新,推进复合支付改革、医保和商保的融合发展,从而惠及更多患者。

医保控费的影响正在持续深入。

10月19日,国家医疗保障局官方发布了《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《通知》)。

《通知》提出了此次试点目标:用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

其中,复合医保结算与支付方式是患者与医院共同关心的问题。《通知》指出,将根据按病种分值付费的特点,完善相应的医保经办规程和协议管理流程。

试点城市将开展病种费用测算,分类汇总病种及费用数据,根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种,制定的病种分值标准在不同等级医疗机构保持一致。

对此,广东威尔医院联合医生集团创始人兼CEO林子洪对记者表示,医保支付方式的转变是好事,因为根据病种进行收费意味着把钱用在了“刀刃上”。其次,对于杜绝骗保的问题有一定帮助,并且有利于加大医疗本身对技术含量的重视以及减少对医疗器械的依赖。

加码医保控费

医保控费已经作为国家长期的一项政策。

为了减少医疗费用中不必要的支出,高效满足医疗需求,减少不合理的资源浪费,医保控费是其中一个手段。

有业内人士指出,由于今年受到新冠肺炎疫情的影响,加剧了我国医疗费用紧缺的情况,医保控费无疑将持续推进下去。

据国家医保局统计,2019年全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元,比上年增长9.12%,总支出为19945.73亿元,比上年增长11.9%,总体上处于收支相对平衡情况。

尽管如此,随着人口老龄化程度和医疗技术的不断提高,医疗费用支出的增速也在不断攀升。一些中西部省市曾出现多年都没有当期结余的情况,甚至有些地方累计结余也非常吃紧,医保基金在“穿底”的边缘。

尽管存在着不少争议,但从长远来看,医保控费仍然是医疗改革中的大趋势。

而医保付费制度改革的重要手段是疾病诊断相关分组(简称DRG),具体而言,DRG支付是根据诊断病人性别年龄、疾病种类、临床诊断、住院天数、疾病严重程度、治疗手段等不同因素进行分组,然后根据不同的组别进行付费的方式。

近年来,中国开始推广DRG这一医保支付方式。其中很大一个原因是,为了实现医保控费这一最终方向与目标。从带量采购到多元复合支付方式,无一不是指向医保控费这一方向。而多元复合支付方式也正是建立在医保控费和带量采购这一医改新政背景之下,各方处于相互牵连的关系之中。

另一方面,带量采购同时对医保控费产生一定程度的积极效应。

所谓带量采购,即在招标公告中,会公示所需的采购量,投标过程中,除了要考虑价格,还要考虑企业能否承担起相应的生产能量。

2019年12月10日,国家医保局印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》,明确深化药品集中带量采购制度改革,坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向,促使药品价格回归合理水平 。

过去,前往医院就医的患者普遍反映医院药品存在价格过高的问题,而带量采购对药品降价有一定的作用。

据统计,前两批国家带量采购共涉及57个中选药品,药品费用从427亿元降低到了83亿元,节约费用344亿元,其中降价效应180亿元、替代效应164亿元。

医院、药企端承压

在医保控费的大背景下,不可否认的是,公立医院和药企面临着不可小觑的挑战。

就DRG付费方式的推行而言,对医院的管理问题具有较大的影响。医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状,通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名,发现费用或住院时间差异大的DRG组,分析高费用DRG组的成本构成,寻找可压缩空间,从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。

但DRG付费也对医院在成本控制、人工配置等方面提出了要求。

首先,推行DRG付费方式后,临床检验人员将会缩减。以血常规检查为例,为了控制总消费额度,此类检测项目会被取消,因为要预留出患者用药的额度。能经验判断用药的,必定不做体检。因此,包括体检和急诊化验业务量都会缩减,而相关检验人员也会随之减少。

其次,临床医生也会减少。DRG模式下,一种病需要哪些药,基本都固定化,门诊医生的含金量部分变成了疾病判断。

与此同时,为公立医院提供药品的药企面临着更严峻的冲击。

从带量采购方面来说,药品如果不中标,企业的生存将是一个问题。但就算药企中标了,也可能面临着成本优化的巨大压力,如何降低成本完成规定数量药品的生产是一大难题。为此,企业裁员减负将成为顺理成章的成本优化方式。

总而言之,不管中标与否,药企都面临着不小的困境。“4+7”带量采购试点以后,可以直观地发现,不少药企效益与利润缩水了。根据艾美达全国公立样本医院的一份数据显示,以阿托伐他汀、氯吡格雷为例,2019年已经呈现出明显的销售额下降趋势。

林子洪表示:“带量采购对公立医院影响挺大的。首先,带量采购使得药品价格公开,一定程度上压缩了以往药品交易中公立医院端长期存在的灰色收入。而收入降低最直接的反映是医院的管理层和医生收入也会减少。其次,药厂的利润也会下降。再者,就医院经营来说,可能有的药厂不再愿意向医院端供药,或者说供药的品种有限,所以药物的品种跟原来相比会差很多,最后可能导致临床工作开展因为这些因素而出现问题,尽管这些问题都可以解决,但仍会产生一定影响。”

广州某三甲医院采购科工作人员对记者直言,带量采购短期内对公立医院端资金的影响是显而易见的,未来医疗发展的趋势应该是回到医疗服务本身,解除以往“以药养医”的发展模式。

谈及医保支付方式未来的发展趋势,林子洪认为,最主要的方向应该是多劳多得,高技术含量则多得。并且将付费进行分级区分,让层级管理发挥更大的作用。此外,在医联体和医共体层面,医保能进行统一结算也是将来的发展方向。

来源: 晴一智慧,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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