电子病历成医院评级关键,这些问题不可忽视

电子病历成医院评级关键,这些问题不可忽视
文章摘要:国家对电子病历设置单独的考核指标,可见对其重视程度。
2020年6月29日,国家卫健委办公厅发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》,这是第一次对全国公立医院运行情况的比较全面的摸底和亮相,被广大公立医院形象称之为“国考”,此次通报也反映出不少关于公立医院系统普遍存在的问题。

其中最突出的一个问题就是大部分公立医院的电子病历的建设水平居然这么低!
而本次通报结果显示,3年来,参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家,参评率达94.58%,全国平均级别从2.22上升至2.72,达到7级的只有两家,离国家的要求还有相当大的一段距离。
 

为什么要写好电子病历、建设好电子病历管理系统?

电子病历建设,短期是DRG(疾病诊断分组)落地的关键,长期来说,是国家提取数据进行考核管理的重要基础,对医院来说,则是提升质量的重要途径,也是管理水平的体现。国家对电子病历设置单独的考核指标,可见对其重视程度。要想在国考中拿高分,在电子病历上下功夫,是一个正确的选择。由此,电子病历不仅仅是影响医院的整体评级,还会进一步影响每个医生的绩效,影响工资水平。
什么是好的电子病历?
从实际应用来说:对使用者来说,医生和护理人员最关心的就是使用是否方便:首先下诊断,开医嘱方便;其次是病历书写方便。格式化的东西能自动生成,辅助检查检验结果,医嘱处理能自助抓取。
从评价标准来说:符合《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,评价等级越高越好。
现阶段普遍存在的问题是什么?
第一个问题体现在缺乏战略意识。不仅仅是实施电子病历工程,医院任何工作都必须是以战略规划为前提的。电子病历系统应用评价不是一蹴而就,需要根据医院整体发展战略逐步实施。
第二个问题缺乏整体大局观。从技术层面看,电子病历建设并不是简单的一个记录系统,而是会涉及到多系统信息的数据交换问题,和其他系统融合,HIS,LIS,PACS,还有体检系统,门诊电子病历系统,住院电子病历系统,手术室麻醉系统等。一个典型的现象是,多一个系统,就多一个信息孤岛。少有医院会在信息上做系统规划,提前做好数据字典,做好数据的转化工作。
第三个问题战略的实施上力度不足。电子病历系统是医院临床系统的核心和基础,覆盖了医院所有和患者相关的信息系统,不是信息部一个部门能够支撑的,而且电子病历是病历的电子化,核心还是病历,基础还是医疗流程,但目前很多医院还是由信息部牵头负责电子病历系统建设,是建设路径上的一个误区。
医生如何提高电子病历质量?
积极参加培训,提高对病案,提高对病历书写基本规范的认识,同时将病历书写基本规范的内容放在电子病历系统的知识库内,便于及时查看学习。每个科室每个病区设置一名质控医师,负责科室日常病历的质控工作,出院病案必须经过质控医师检查合格后才能进行出院操作,同时质控医师可以对出院前的病历进行科室质控自评,包括客观分值和对内容主观判断分值,不合格者要求住院医师修改完善后方可出院。同时医务处质控人员可以统计各个病区科室的质控工作情况,将质控责任落实到人。
医院管理层如何做? 
1、做好战略规划和组织工作
电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力,几乎涉及医院的所有临床部门,需要事先做好战略规划,将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。此外,最好把电子病历设立为一把手工程。
2、电子病历建设的发展目标
根据2018年国家卫建委颁布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)的通知》,电子病历系统应用水平划分为0-8级,共9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
在战略规划上,电子病历系统建设可分为三个阶段:
第一阶段:1级开始,到3级,目标是建立系统,并争取实现院内共享,无论是通过何种媒介;0级是是否有系统,暂不纳入阶段。
第二阶段:4级开始,到6级,目标是实现院内共享,要能为临床决策提供支持;
第三阶段:7级开始,到8级,目标是实现院内外互换,之前的分级都是内部交换,要为患者的健康负责,有点价值医疗的味道,主要的任务和难点是连通各个系统,建立统一的标准,难度不亚于统一度量衡。
 
3. 引入专业信息技术工程师,与专业软件公司达成战略合作
专业的事情交给专业的人员做,医院不仅需要专业的信息技术人才,还需与业内专业的软件开发公司合作,让电子病历系统在不断建设中更上一个台阶。
 
电子病历是医院信息化建设的核心环节,做好电子病历的质量控制,并且制定有力的监管措施,对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。

来源: 医有数,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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