​“互联网+护理服务”六地试点现状研究

​“互联网+护理服务”六地试点现状研究
文章摘要:2019年,国家卫生健康委选择北京、天津、上海、江苏、浙江、广东六地开展“互联网+护理服务”试点。截至目前,六个地区的试点方案明确,试点工作初显成效,但也存在一些问题。
2018 年,互联网时代下的“共享经济”引发社会广泛关注,在京津沪等老龄化较为严重且经济较为发达的地区,“共享网约护士”应运而生。同年12 月,北京市卫 生健康委、市场监督管理局、医疗保障局三方联合印发《关于发展和规范互联网居家护理服务的通知》,并率先推出互联网居家护理服务目录。
2019 年2 月,国家卫生健康委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》以及《“互联网+护理服务”试点工作方案》(以下简称《方案》),确定于2019 年2—12 月在北京、天津、上海、江苏、浙江、广东六地开展“互联网+护理服务”试点。截至目前,六个试点地区均已出台“互联网+护理服务”试点工作实施方案及服务项目目录,试点工作初显成效。
1 试点方案的主要内容

1.1 “互联网+护理服务”的提供主体和基本条件
此前我国兴起的“网约护士”的提供主体较多,提供服务的护士资质不一,多数依托第三方信息平台,实体医疗机构参与较少。对此,六个试点地区从医疗机构资质、互联网信息技术平台和从业护士资质三个方面对提供主体进行规定(见表 1)。

 (1)医疗机构资质。六个试点地区对提供“互联网+护理服务”的医疗机构资质要求基本一致,即医疗机构需取得《医疗机构执业许可证》,并具备家庭病床、巡诊等服务提供能力。在医疗机构类型上,江苏和北京鼓励社会力量参与“互联网+护理服务”;在机构管理层级上,上海强调区级管理。
(2)互联网信息平台。各地规定,提供“互联网+护理服务”的医疗机构可自主开发互联网信息技术平台或者与具备资质的第三方信息技术平台合作,其中北京、广东明确第三方互联网信息平台不得独立开展“互联网+护理服务”。信息平台需具备服务对象身份认证、病历资料采集存储、服务行为全程留痕可追溯、个人隐私和信息安全保护、工作量统计分析等基本功能,严格执行数据保密与信息安全等相关法律法规。北京、天津规定信息平台向市级监管部门开放数据接口;江苏、浙江建立了省级信息平台,实现信息实时共享与监管。
(3)执业护士资质。试点地区要求“互联网+护理服务”从业护士至少具备 5 年以上(北京为 3 年以上)临床护理工作经验、护师及以上技术职称,护士执业注册信息能够在全国护士电子注册系统中查询,对违反相关法律法规、有不良执业行为记录的护士建立退出机制。此外,江苏、浙江对“互联网+护理服务”从业护士进行统一的岗前培训,并根据服务项目对相应护士提出更高要求。
1.2 “互联网+护理服务”的服务对象
《方案》指出,“互联网+护理服务”重点对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群,提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。各地在此基础上增加了母婴人群和中医护理等服务对象,江苏提出重点面向与家庭医生团队签约的人群。
1.3 “互联网+护理服务”的项目设置

六个地区“互联网+护理服务”项目设置基本类似,能满足居民居家护理服务的需求(见表 2),主要区别在于是否设置了吸痰服务。另外,江苏设置了“负面清单”,限制静脉输液、动脉采血等项目。

1.4 “互联网+护理服务”的价格和支付机制
《方案》要求,“互联网+护理服务”试点地区应结合实际需求,发挥市场议价机制,参照当地医疗服务价格收费标准,综合考虑交通成本、信息技术成本、护士劳务技术价值和劳动报酬等因素,探索建立“互联网+护理服务”的价格和相关支付保障机制。在此基础上,各地均强调服务项目明码标价,进行价格公示,执行服务留痕和知情告知制度,北京、天津、广东明确医疗机构必须主动提供医疗票据(含费用清单)。
北京、天津、上海、广东规定,“互联网+护理服务”的服务价格按照医疗机构性质实行分类管理,公立医疗机构实行政府定价管理,非公立医疗机构实行市场调节价管理。北京同时还实行新增项目价格动态管理,新增项目初期实行市场调节价,价格管理部门适时组织评估论证。此外,广东和江苏强调,属于基本医疗的“互联网+护理服务”项目纳入医保支付。
1.5 “互联网+护理服务”的服务过程管理
六个试点地区的“互联网+护理服务”流程与方案基本一致(见图 1)。

首先,患者线上或线下申请(江苏明确患者可向签约家庭医生直接申请),医疗机构进行首诊,对申请者的疾病情况或健康需求进行评估(北京、天津和广东明确“双评估”,即首诊后和服务前),双方签订格式化服务协议(知情同意书),首诊机构下达护理服务医嘱。然后由执业护士提供相关服务(强调对执业护士进行岗前培训和考核),服务过程要求数据资料全程留痕,可查询、可追溯。服务结束后,及时上报病历数据(北京、天津和江苏明确建立电子病历,上海要求数据与市卫健委管理平台对接)。
为确保“互联网+护理服务”的质量安全,六个试点地区均提出要完善相关制度规范。另外,广东提出完善组织架构,明确专人专管,各方协作管理;江苏要求每次服务结束后,服务对象对护理人员进行满意度评价,为医疗机构持续改进服务质量提供依据。
1.6 “互联网+护理服务”的风险防范
《方案》对“互联网+护理服务”的风险防范相关规定解除了此前“网约护士”的安全隐患,在此基础上,六个试点地区还提出通过规范护患双方实名认证、加强信息审核(服务对象上传身份信息、病历资料、家庭签约协议等资料进行验证)、完善服务流程(制订应急处置预案、明确各方权责)、购买商业保险、居家护理过程监测(为护士提供手机 APP 定位追踪系统)等方式,防范护士居家护理风险,保障护患双方的人身安全和合法权益。同时,畅通投诉、评议渠道,接受社会监督,维护群众健康权益。此外,天津、广东提出探索建立“互联网+护理服务”的服务对象黑名单制,将服务对象的不良行为记入个人诚信档案;建立从业护士退出机制,及时清退违反相关法律法规或有不良执业行为记录的护士。
2 试点情况及存在的问题

2.1 护理资源的利用
(1)信息资源互联互通情况。大部分试点地区实现了各级医院信息互联互通,社康中心与三级医院共享患者医疗健康数据,可实时调阅和全程跟踪,有利于充分利用社康护理资源,并在一定程度上减轻了三级医院医疗资源和护理人员紧张的压力。但同时仍有一些地区的医疗机构未实现互联互通,为确保患者档案安全与实时追踪,仍需由三级医院的护理人员提供服务,在一定程度上加重了三级医院护理资源紧张的问题。
(2)移动端智能 APP 使用情况。多地推出相关移动端软件,解决了医院挂号难,老年慢性病、行动不便人群就医的问题,居民在家即可预约护理服务。但同时“互联网+护理服务”的服务对象很大一部分为独居老人,而部分移动端智能 APP 操作复杂,老年群体体验感较差,不利于“互联网+护理服务”在老年人群中的推广利用[1]。
2.2 服务费用与支付制度
(1)服务费用偏高。“互联网+护理服务”节约了患者的时间成本、降低了感染风险,但由于互联网设备、耗材、护理人员的时间和交通等成本较高[2],“互联网+护理服务”的费用较高,约为患者在医疗机构接受相同服务的 5~20 倍左右,大部分家庭难以承受如此高昂的费用。
深圳某试点机构为提高居民接受程度,按照延续性护理或家庭病床标准收费,远低于“互联网+护理服务”应收费用,但一段时间后该试点机构出现收不抵支的情况,打击了其提供服务的积极性,并非长久之计。
(2)支付制度单一。目前,广东和江苏提出将属于基本医疗的“互联网+护理服务”项目纳入医保支付,但大部分地区并未对此进行规定,大多数“互联网+护理服务”项目为患者自费。
2.3 护理人员绩效考核制度不明确
此前,“网约护士”的护理人员多是兼职与第三方互联网平台直接合作,服务费用扣除平台管理费等相关费用后,直接化为护理人员收入。推行“互联网+护理服务”试点工作后,“互联网+护理服务”必须由实体医疗机构提供,但如何衡量护理人员开展“互联网+护理服务”的绩效,仍未明确。
3 对策与思考

3.1 实现信息互通,简化操作界面
突破信息技术平台难题,重视不同级别医疗机构之间的信息互通,并由此带动各级医疗机构分工协作,帮助上级护理人才下沉,充分利用基层护理人员,促进分级诊疗的实施并缓解护理资源紧缺的状况。
同时,简化移动端智能 APP 操作界面。可考虑与医疗机构或省级医疗健康系统对接,简化居民实名认证过程,并根据不同人群需要设置相应界面,增加满意度评价、电子票据等功能,改善各类人群使用体验,进而促进“互联网+护理服务”的全面推广。
3.2 完善支付保障机制
目前,由于“互联网+护理服务”费用较高,且多数项目不属于基本医疗保险报销范畴,因而存在居民服务需求和支付能力之间的矛盾。参考老龄化国家(日本、德国和英国)经验,将“互联网+护理服务”纳入独立的长期护理保险制度[3~7],或者参考美国的整合性照护模式,由医保按人头支付“互联网+护理服务”费用[8]。
我国居家医疗护理服务尚处于起步阶段,可依托长期护理保险和家庭医生签约服务,推动以需求为导向的居家医疗护理服务的发展[9],“互联网+护理服务”与“家庭医生签约”“家庭病床”“延续性护理”等服务项目整合,纳入长期护理保险的保障范围。
3.3 探索护理人员绩效考核制度
参考此前实施的“家庭医生签约”“家庭病床”“延续性护理”等服务,将提供这些服务的人员与“互联网+护理服务”人员进行整合,实施统一管理和绩效考核。考核绩效指标应涵盖服务基础、服务过程和质量、服务效果等维度,体现多劳多得。对开展健康教育、临终关怀、心理护理等服务的,应实行明确的按时间计费的方式。

来源:清华医疗服务治理,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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