廖藏宜:DRG时代医保实现医共体打包付费的政策储备

廖藏宜:DRG时代医保实现医共体打包付费的政策储备
文章摘要:在DRG时代,医保如何探索符合自身职责的医共体打包付费机制?

医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式,医保基金支付不因医疗机构的服务模式和产权形式变化而颠覆已有的支付规则。

在DRG时代,医保实施医共体打包预付需要明确医疗联合体类型、制定精细化支付规则、参与医共体医疗服务过程监管、强调医共体自身建设及促进合理竞争。

在DRG时代,医保如何探索符合自身职责的医共体打包付费机制,笔者认为需要做好如下政策储备:

第一,明确医保打包付费的医疗联合体类型是县域紧密型医共体。

与松散型医联体仅是业务协作不同,医共体强调人财物在管理、利益和责任上的一体化,能够促进县域不同级别医疗机构间资源纵向整合、上下联动、分工协作的整合型医疗卫生服务体系发展,提升基层医疗服务能力、做好居民健康管理和促进分级诊疗。因此,医保实施打包付费的医联体类型仅指实现了人财物一体化的县域紧密型医共体。

第二,明确医共体仅是一种新型的医疗服务模式和产权重组形式,医保基金支付不因这种医疗服务模式和产权形式变化而颠覆已有支付规则。

因此,医保对医共体打包的是基金预算总额,门诊和住院要精细化付费。

具体支付规则建议如下:在统筹区内,建立医共体总额预算的合理增长机制,保证医共体合理发展;对医共体内部的基层医疗机构,其主要功能是做好健康管理,医保对包括普通门诊在内的诊疗服务可结合家庭医生制度,按签约人口的疾病谱、发病率、年龄结构和常见病慢性病管理绩效进行月度或年度人头打包预付,并建立相应的绩效评估体系,年终清算时依据评估结果进行绩效付费;对医共体内部的业务型医院,实施所有医院一个“预算总额包”,住院按DRG结算;真正落实“结余留用”激励机制,对由政策改革、流行性疾病发生和技术创新等产生的合理超支部分,予以补偿。

第三,明确医保部门的职责定位,强化对医共体医疗服务的全过程监管。

在医共体打包付费过程中,要引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为、保障医疗服务质量、提高医疗服务效率。

医共体内部的医保科室代替不了政府医保部门的服务购买和监督管理角色,医保不能一包了之当“第二财政”,需要体现第三方支付的战略购买角色。

第四,强调医共体自身一体化的管理体制和运行机制建设。

管理体制方面,建议成立医共体理事会,实现法人化治理,明确理事会具体职责和工作章程。

运行机制方面,建议统一行政管理,由牵头医院对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村卫生室分别实行一体化管理;建议统一人员管理,医共体统筹编制使用,实行“县管乡用”“乡聘村用”,根据岗位需要统一调配人员,做到人随事走、能上能下;建议统一财务管理,不分医疗机构核算,实现财务一体化,并强化内部控制风险;建议统一药械管理,由牵头医院组建中心药房,负责医共体药械采购配送和药事管理,同时统一用药范围、网上采购、集中配送、药款支付等;建议统一医疗业务管理,统一规章制度、技术规范、人员培训、业务指导和考核要求,分医疗、护理、检查检验、院内感染、公共卫生等业务,实现管理标准化;建议统一绩效考核,按照二类事业单位绩效考核原则,结合各级别医疗机构职能和业务定位,形成量化考核体系,开展绩效考核与分配;建议统一信息系统,医共体内部基本医疗、公共卫生、运营管理等信息系统互联互通互认,实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

第五,促进医共体间的良性竞争,避免出现“独联体”。

“独联体”容易造成医疗服务垄断、医保的约束能力相对较弱、运行效率相对不高,2个及2个以上的医共体竞争格局能够使医保的管理职能发挥得更加主动,且医共体间的服务效率、服务质量、管理水平可以进行横向比较。

作者系中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后。

来源:清华医疗服务治理,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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