经典总结:临床逻辑指导提升病历书写质量

经典总结:临床逻辑指导提升病历书写质量
文章摘要:写好病历一要符合规范要求,二要提高各项记录的内涵质量。

写好病历一要符合规范要求,二要提高各项记录的内涵质量。病历的主要部分是病史、体格检查、实验室及器械检查、诊断和包括首次病程记录在内的各项记录,临床医生应以临床诊断逻辑规律为指导,提高病历书写的内涵质量。

一、  精准地表达主诉

主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。要求简洁明了,以20字左右表明症状、部位和时间。在书写应注意其内涵间的相容性,外延的宽、窄性以及概念的精确性和逻辑过渡。

具体要求是:

(1)症状+部位+时间,应能导致第一诊断:例如腰部疼痛4年,加重3周,诊断为腰椎间盘突出症。腰痛这一概念外延太大,可改为下腰部疼痛向左臀下方放射4年,加重3周;

(2)不要以诊断名词入主诉:例如过敏性紫癜伴血尿7天,诊断过敏性紫癜。过敏性紫癜和血尿这两个概念相互为从属关系,不能用“伴”连接,这样写也无法完成概念的逻辑过渡,应改为皮肤出现瘀点伴尿血7天;

(3)应能体现患者就诊原因:例如胃癌根治切除术后1个月,这样写不能体现患者就诊原因,不知道患者是因为胃癌术后并发症,胃癌复发、转移,还是只是为了再一疗程的化疗就诊;

(4)急腹痛3天内应以小时计算:例如转移性右下腹痛3天就不如转移性右下腹痛50 h表达更为精确。

二、采集、记录好既往史、个人史和家族史   

住院病历中询问、记录患者的出生地、居留地、职业、工作条件、生活习惯、婚姻、生育及家族疾病等情况并非只是为了有助于诊断躯体疾病,也体现临床医生是否克服了纯生物医学观念,认识到医生治病第一靠语言、第二靠药物、针刀(古希腊医学家、“医学之父”希波克拉底语),在采集这些病史的同时能适时地给病人以心理学援助。

三、 体格检查记录贵在既全面系统,又重点突出

全面系统与重点突出是对立的统一,没有全面系统的周身检查,就没有有助于诊断的重要阳性和阴性体征的发现。

全面系统要求从生命体征到神经反射的各个部分均能按视、触、叩、听程序详细记载;重点突出要求手术科室病历的专科情况部分及非手术科室病历的病历摘要中体格检查部分能记录与主要诊断疾病有关的阳性、阴性体征,为临床诊断与鉴别诊断提供应有的依据。

比如乳房肿瘤的专科情况,不仅是两侧乳房的视诊、扪诊所见,还应包括四组腋窝淋巴结、锁骨下和锁骨上淋巴结以及与乳腺癌转移有关的肺、骨、肝相应脏器检查的阳性、阴性发现。高血压病历摘要中的体格检查部分则应包括心、脑、肾脏及视网膜等靶器官的阳性、阴性体征。

 四、莫把形态当定性,正确记录影像学检查结果

影像学检查的报告书常常仅凭疾病的影像形态发现作出疾病的定性结论。临床医生也往往只记录这一并非可靠的定性结论,而忽视了具体形态学表现。

比如在实验室及器械检查中记录“b超示胆囊息肉”,初步诊断也写胆囊息肉。其实更应该记录的是胆囊腔内这一突出或隆起的病变位于胆囊的哪一部位,直径多大,是单发还是多发,基底如何,有蒂无蒂,是否合并胆囊壁增厚或胆囊结石声影。初步诊断也应是胆囊息肉样病变,而不应照抄不当的定性结论。须知上述b超所见形态信息才真正有助于诊断治疗决策。

五、 首次病程记录贵在作出诊断的逻辑分析

首次病程记录要求摘要记述和分析疾病的特征,提出诊断依据,作出鉴别诊断讨论,制定诊疗计划,写明即予施行的诊疗措施。提出疾病特征,不能照抄病历摘要资料。

病历摘要中归纳出的重要阳性和阴性症征(指症状、体征及实验室、器械检查结果)是纯客观资料的提炼,首录中的特征是医生根据这些客观资料作出的主观分析。医生根据这些特征提出的诊断依据要作逻辑分析,分析这些依据或症征是常见征、必见征还是仅见征,特异征或“非特异征的特异性组合”。

临床最具诊断价值的依据是特异征,或非特异征的特异性组合,这种症征是某病既必见,又仅见的症征,出现可诊断某病、排除他病,不出现可排除某病。只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断,否则便要作鉴别诊断讨论。

首录的最后还要分清轻、重、缓、急,写明对病人诊断治疗最重要的即予施行的诊疗措施。

六、病程记录是新的诊断思维过程

思维具体阶段的终点也是验证诊断和治疗过程的起点,随着治疗过程的开始,新的诊断思维又开始了,所以病程记录是新的诊断思维过程的记录,内容应确切,重点要突出,要有分析、有综合、有判断,不要记流水账。

比如说外科手术病人手术后发回的病理报告,其中有着丰富的诊疗信息,病程记录中不能视而不记,或记而不思考、不分析。一个乳腺癌的病理报告会告诉你er、pr的测定结果。作为手术医生应该会分析、利用这一信息指导治疗,知道er(-)/pr(-)时的内分泌治疗有效率仅为9%,er(+)/pr(-)时的有效率为32%,er(-)/pr(+)时的有效率为53%,er(+)/pr(+)时的有效率可达71%,从而做出乳腺癌综合治疗方法的选择。

抓病历质量,从环节质量到终末质量应全程强调增强书写者的时限意识、责任意识、法律意识及质量意识。对于质量意识,既要知道应该怎样写,还要知道为什么应该这样写,要从符合临床诊断逻辑规律的高度努力提高病历书写的内涵质量。

来源:《中华现代医院管理杂志》,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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