医保支付如何助推分级诊疗落地?

医保支付如何助推分级诊疗落地?
文章摘要:推行多年的分级诊疗一直难以实现,与医保政策设计和分级诊疗目标没能同向发力,医保基金引导作用有限存在一定关系。

推行多年的分级诊疗一直难以实现,究其原因,与医保政策设计和分级诊疗目标没能同向发力,医保基金引导作用有限存在一定关系。

党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)中提出要发挥医保基金战略性购买作用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

笔者认为,随着疫情防控常态化,发挥医保基金支付作用,助推分级诊疗落地,需要做好几个方面。

统筹使用医保基金和公共卫生服务资金,
实现医保制度向健康保障制度转型

将目前以疾病治疗为主的医疗保险制度向覆盖疾病治疗和慢性病管理的健康保障制度过渡。

根据健康管理和预防保健的服务结果,实现医保基金的价值购买。医方通过维护人群健康而获益,保方与医方形成同向激励相容机制,推动预防端口前移。

发挥医保支付和购买作用,
实施公共卫生、医保和医疗协同发展机制

以医保支付方式为手段,以健康管理为目标,建立三级医院和基层医疗机构的紧密型健康医疗共同体,实施医保基金按人头总额包干、“结余留用、合理超支分担”机制。

发挥上级医疗机构的龙头作用和基层医疗机构的托底作用,探索疾病预防和诊疗服务相衔接。建立健康守门人制度,将家庭医生签约服务纳入医保付费体系中,并将考核结果与资金分配挂钩。通过医保付费的引导作用,推动优质卫生资源的下沉,提升基层服务能力。

借力住院按疾病诊断相关分组付费改革,
促使三级医院回归功能定位

2019年,国家医保局开展住院按疾病诊断相关分组付费改革试点。DRG付费的核心是权重和费率,疾病严重程度越高,权重值越高,医院收入越高。

DRG的推出将改变医院过往以服务数量为主要收入来源的方式,倒逼医院改变管理理念和运行机制,促使其为获取更多收入,向疑难杂症治疗转型并重视成本核算管理。

医保基金可以通过DRG付费,真正发挥支付和引导作用,改变医生行为,引导常见病、慢病患者去基层就诊,回归三甲医院的功能定位,从而助推分级诊疗实现。

实施门诊医保按人头签约付费,
转变基层医疗机构运行机制

基层医疗机构应根据医疗规范化服务要求,为每位签约患者提供诊疗、慢病管理等工作。经办机构按照签约人数和人均支付标准,采取预付方式,根据考核结果将医保基金付给基层医疗机构。

患者首诊在基层,根据病情需要转诊;没有通过基层转诊的,降低报销比例或不予报销。通过按人头付费方式,引导患者基层首诊,开展慢病管理,真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

推动互联网医疗与医保支付协同发展

新冠肺炎疫情发生后,为减少到医院就诊和交叉感染风险,互联网诊疗发挥了重要作用。

随着疫情防控常态化,应持续推进实体定点医疗机构网上医疗,并将互联网医疗中的常见病初诊、复诊和慢病开药等纳入医保报销。借力互联网医疗的发展,通过医保支付机制分流部分门诊慢病患者,减轻大医院就诊压力,推动分级诊疗落地。

总之,应以“健康中国2030”为出发点,落实《意见》精神,将医疗保障体系与公共卫生和医疗服务体系协同发展,以复合式医疗保险支付方式为手段,发挥医疗保险基金的购买作用和引领作用,实现从疾病治疗向健康管理转变,推动分级诊疗的落地。

来源:中国医疗保险 作者:高广颖 首都医科大学公共卫生学院教授,首都医科大学国家医保研究院副院长,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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