这一次,医保局联合12部门开展严查,医疗服务行为将被严格监控!

这一次,医保局联合12部门开展严查,医疗服务行为将被严格监控!
文章摘要:医疗机构的诊疗行为包括医生的处方,手术的耗材等,都将受到严格的监控。

医保局主导,12部门协同,新一轮医保严查风暴来了!近日,国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。

值得注意的是,本次意见多项工作要求,都预示着医保局将在新一轮医保严查中占据主导地位,强势医保又要有大动作了。

医疗服务行为将被严格监控

在加强对医疗机构的医保监管方面,意见提出,要完善定点医药机构协议管理制度,建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。

完善医保对医疗服务行为的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。

同时要求全面建立智能监控制度。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。

针对欺诈骗保行为特点,不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,提升智能监控功能。

开展药品、医用耗材进销存实时管理。

综合监管,多部委合力严打医保违规!

意见提出,医疗保障行政部门是医保基金监管的主要负责部门,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医药管理、药品监管等部门依法履行相应职责,协同推进改革。

要加强信息交流,实现联动响应,推进综合监管结果协同运用。

对查实的欺诈骗保行为,各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查,药品监管部门负责执业药师管理,市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。

审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计,督促相关部门履行监管职责,持续关注各类欺诈骗保问题,并及时移送相关部门查处。

公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。

加大对欺诈骗保行为的惩处力度

综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释,对涉嫌犯罪的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。

医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。

积极发挥部门联动处罚作用,对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。

对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

超级医保局权力大!

实际上,2018年3月国务院大部制改革方案公布后,由于涉及面广,医保局的一举一动都牵动人心,复旦大学医院管理研究所所长高解春教授表示,医保局对于医疗行为的引导和规范,如何把有限的医疗资源发挥出更大的作用,起到的作用将会非常大。

高解春表示,现在医院的所有行为、尤其是经济行为,绝大部分要被医保的政策所左右。

在医保局的引导下,医院院长们将把主要精力放在更加规范、更加合理、更加有效率地把有限的医疗费用用好。

也就是在医保局制订的框架内,应用卫生经济学的理念把医疗服务做好,这对院长的知识、能力、管理水平的要求相应地更高了,也会进一步推动院长角色的职业化。

在业内人士看来,医保局重担在身,严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出,确保医保基金安全、健康运行,成为国家医疗保障局的主要职责。

医疗机构的诊疗行为包括医生的处方,手术的耗材等,都将受到严格的监控。

国家医疗保障局将深刻影响中国医疗界及中国医改走向,中国医改进入了医保主导时代。

来源:看医界,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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