权威解读:为何推进医保基金监管制度体系改革?

权威解读:为何推进医保基金监管制度体系改革?
文章摘要:近日,国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。

近日,国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件,这也是继《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之后医保体系的又一重磅政策。

《指导意见》明确加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为。目标5年内,也就是到2025年建成医保基金监管和执法体系。
 
此外提出开展药品、医用耗材进销存实时管理。推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。

基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,对推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,基金监管形势较为严峻。

据人民日报报道,在医保检查中,“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等欺诈骗保手段层出不穷,有些机构犯了罚、罚了再犯……医保领域中存在的各种违法违规现象突出。

2018年,国家医保局、财政部办公厅就曾联合发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,明确了五类诈欺骗取医疗保障基金的行为。

而国家医保局自成立以来,一直将基金监管作为首要任务之一。从2018年下半年国家医保局会同国家卫健委等部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来,取得了一定的效果。

据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

7月14日,国家医保局也就《指导意见》给出了官方解读,具体如下:

一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革?

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。基本医疗保障制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提升,对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。

特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。

但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻,需要加快推进医保基金监管制度体系,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么?

推进医疗保障基金监管制度体系改革要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,按照党中央、国务院决策部署,加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我国医疗保障制度健康持续发展。

改革要遵循的基本原则:一是坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。二是坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新格局。三是坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。四是坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造良好氛围。

主要目标是:到2025年,基本建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并在实践中不断发展完善。

三、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务?

医保基金监管制度体系改革要重点建立完善六项制度:

一是建立健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度,建立部门联动机制,形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费。

二是全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设,加强部门间信息交换和共享,建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用,推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。

三是建立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励,促进群众和社会各方积极参与监督。

四是建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。

五是建立综合监管制度。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通,建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

六是完善社会监督制度。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

四、推进改革要完善哪些保障措施?

为积极稳妥推进改革,《意见》对完善保障措施提出五方面要求。

一是强化医保基金监管法治及规范保障。制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理。

二是加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设,建立健全基金监管执法体系。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系。建立健全经办机构内部控制制度,定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。

三是加大对欺诈骗保行为惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,建立医疗保障待遇清单管理制度。强化统筹地区监管职责,优化基金监管工作基础。

五是协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为,规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强医药行业会计信息质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

《意见》还要求,地方各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性,加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制,将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。要大力宣传加强医保基金监管的重要作用,积极回应社会关切,努力营造改革的良好氛围。

来源:医药云端工作室,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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