廖藏宜:DRG付费方式改革政策体系建设五大重心

廖藏宜:DRG付费方式改革政策体系建设五大重心
文章摘要:随着CHS-DRG技术方案和分组体系出台,实质上国家已经在技术和定价层面初步实现了标准化,其改革重心需要从DRG技术端转向本地化和具备实操性的付费政策端。

随着DRG付费国家试点技术方案(《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发[2019]36号)和统一的CHS-DRG分组体系(《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》医保办发[2020]29号)的出台,意味着我国DRG付费试点改革已完成了第一个阶段的“顶层设计”任务。目前,30个试点城市正严格按照CHS-DRG国家标准开展“模拟运行”及同步监测评估实施效果工作。

从DRG起源来看,它只是一套发端于美国的住院病例归类方法和医院管理工具,应用于医保付费仅起到了相对科学的医疗服务均值定价作用。如果对DRG工具认识不到位,实践城市在“洋为中用”的过程中,很可能会产生比按项目付费更大的政策风险。

就“模拟运行”和“实际付费”阶段的改革重点工作而言,实践城市除了要解决病案数据基础较差、DRG改革专业人才缺乏、医疗机构配合积极性不高等常见问题外,如何强化DRG付费政策体系建设应是重点关注的核心问题。对于实践城市来说,随着CHS-DRG技术方案和分组体系出台,实质上国家已经在技术和定价层面初步实现了标准化,其改革重心需要从DRG技术端转向本地化和具备实操性的付费政策端。具体可以从以下五个方面来透视DRG付费政策体系建设问题。

1.医疗DRG和医保DRG有关联性但理念导向不同

医疗DRG和医保DRG是两个具有关联性但又是理念导向不同的范畴。医疗DRG通过病例分组实现了医疗管理的可比性、循证化和标准化,注重诊断与操作选择的合理性、时间费用数据的有效性、统计学意义与临床效果、医疗质量与安全,是方法学和管理工具范畴;而医保DRG通过医疗DRG的病组权重和基金预算所确定的基础费率,实现了医疗服务补偿的科学性、精细化和精准化,不仅注重分组科学、权重合理、费率公平,还注重基金支付效率、医疗资源配置、临床技术发展、医疗行为引导、医疗过程监督、利益相关人博弈均衡等,是政策机制与政策体系范畴。两者的关联性在于,医疗DRG所确定的病组定额均值为医保DRG付费提供了统筹区内医疗服务补偿的定价标杆,医疗DRG在医保DRG付费政策体系中起到了定价作用。

2.医疗DRG内在缺陷给医保DRG带来政策风险

医疗DRG定价逻辑存在的内在缺陷会给医保DRG带来一定的政策风险。主要表现为:DRG基于临床过程同质、复杂程度相似、资源消耗相近原则进行病例分组,不利于儿科、内科等资源消耗少的学科发展,也难以合理度量ICU、感染、死亡转归等费用变异大的住院病例的真实医疗服务成本;采用平均费用法测算每个DRG组的权重不利于医疗机构控费,也没有纳入综合医院在科研与教学方面的成本消耗,容易导致医生技术性地套高编码;均值定额打包付费规则一定程度上会抑制医院临床创新的积极性,也容易导致分解住院、挑选轻症病人和推诿重症病人问题;对并发症合并症严重程度的风险调整较为粗糙,疑难重危症学科和综合性大医院的医生矛盾较大。

3.医保DRG建设需要考虑统筹区实际情况和可落地性

通过医保DRG付费政策体系建设来弥补医疗DRG的内在缺陷需要考虑统筹区的实际情况和可落地性。目前,我国600多个医保统筹区经济社会发展、基金收入状况、医保管理能力、医院运营水平、疾病谱等方面的DRG改革基础条件差异大。因此,实践城市推进DRG付费改革时,需要摸清楚统筹区自身的改革条件,研判是否具备DRG付费改革基础。

如果是不具备改革基础的城市,建议可以继续做实单病种付费(初阶版DRG)或者实施病种分值付费(中阶版DRG),为高阶版DRG付费改革夯实前期基础和营造良好的政策环境。如果是具备改革基础的城市,在DRG付费政策体系设计时,政策的松紧程度需要考虑当地医保基金富缺状况、医保管理水平、医疗费用增长、医疗资源发展饱和情况、医院竞争格局等因素。

4.医保DRG政策体系建设需要坚持系统性思维

在具体的医保DRG政策体系建设时需要坚持系统性思维,注重四个政策机制建设,即打造“筹资(总额预算)-定价(DRG均值)-定价(支付规则)-管理(运行机制)”的全链条、全流程的DRG付费政策体系。

筹资层面,做好区域总额预算、各类医疗服务分块预算、DRG统筹基金支出预算,解决“钱从哪来”问题。定价层面,要关注如何使分组更稳定、权重计算更科学、临床学科合理发展、不同级别医疗机构间医保资源的合理配置,解决“医疗服务成本合理定价”问题。支付层面,以DRG的均值定价标准作为参考,建立包括平均支付、倾斜支付、除外支付、豁免支付、创新支付等支付规则,以使DRG支付更好地满足统筹区的改革实际需求,解决“基金效率支付”问题。管理层面,要注重DRG业务培训、人才队伍建设、医院沟通、医疗行为监管、DRG绩效考核、第三方支持等政策机制建设,解决“医保风险管理”问题。

5.医保DRG付费政策体系需要保持区域政策一体化与一致性

医保DRG付费政策体系建设需要保持区域政策的一体化与一致性。随着国家医保局的成立,全国自上而下实现医保政策的标准化和一体化是深化医保制度改革的重点内容之一。

考虑到目前各地主要是市级统筹及各统筹区DRG付费改革条件苦乐不均现状,可行性做法是:按照国家医保局DRG试点改革工作部署,以省(自治区、直辖市)为单位,搭建省域医保DRG付费政策体系框架,设置省域政策必选项和统筹区政策自选项,必选项是各统筹区必须要设置的政策项,自选项是各统筹区根据当地实际需求因地制宜设置的政策项。保持省域DRG付费政策一体化,一方面可以实现省域内各统筹区外的异地就医DRG结算,有助于解决目前日益突出的异地就医费用监管难问题;另一方面也有利于省域内所有统筹区、所有医疗机构在医疗服务与医保管理能力的横向纵向比较,提高医保的精细化管理能力和监管水平。

结语

从医保治理视角来看,DRG付费改革是个政策体系建设问题。相较于我国社会医疗保险已经实施了二十多年的按项目付费而言,医保推动DRG付费改革有其任务艰巨性和技术与政策环境的复杂性。改革非一日之功,道阻且长,各实践城市要摸清自身的改革基础,意识到DRG工具的局限性,基于国家CHS-DRG的技术和定价标准,重点致力于适应本地基金管理能力、符合区域医疗卫生发展规划、驱动医疗机构合理发展、优化医疗资源良好配置等的DRG付费政策体系建设,同时要注意保持域内的政策一体化。

来源:清华医疗服务治理 ,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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