医疗信息化深度报告:数字医疗,内涵、动力、问题与前景

文章摘要:关于医疗信息化的全方位解读

信息化对于医疗行业为何重要

数字医疗,是指利用信息技术将整个医疗过程数字化、信息化,广义上既包括医院诊疗流程的信息化,也涵盖区域医疗协同、公共卫生防疫、医卫监管、医保管理的信息化,涉及电子设备、计算机软件、(移动)互联网等技术的综合应用。数字医疗不仅是一种技术应用,更也应被视为一种革命性的医疗方式——远期来看,数字化将对整个医疗流程、医患关系、健康管理方式等诸多方面产生深远影响,正如人们在金融业、零售业中所看到的那样,因此是现代医疗的发展方向和管理目标。早期,医疗领域的数字化主要体现在部分诊断设备上。如心电图、脑电图等生物信号采集处理仪器以及 CT、彩超、数字 X 光机、超声波等光学、电磁、声学影像设备,帮助医疗行业更好的实现了患者信息的可视化,极大的强化了医生的诊断能力。当前阶段,医疗信息化的内涵则更多的指计算机软硬件技术在医疗行业中的应用,其中既包括传统软件信息化技术,也包括云计算、大数据、人工智能、物联网等新一代 IT 技术。更为具体的,数字医疗主要体现在医疗设备的数字化、医疗设备的网络化、医院管理的信息化、医疗服务的便利化四个方面。

总体来说,IT 技术对医疗行业的影响与其他行业大致相同,除了业务流程的优化和自动化外,信息化也促使医疗领域产生更多的数据及数据流动,并基于对数据的分析产生更广泛和深刻的洞见,这分别对应着医疗体系的数字化、网络化、智能化。可以认为,数字医疗是“产业互联网”在医疗领域的体现,是信息时代医疗行业的大趋势。逻辑上,数字医疗的实现需要经过大致四个阶段,前三个阶段即对应着上述三项特征——或是说数字化、网络化、智能化的实现,而第四阶段则是在前三阶段基础上,医疗模式的根本性变革。

以医疗技术最为领先的美国来看,其数字医疗建设即将完成第一阶段的数字化,正在开启第二阶段的网络化,为第三阶段的智能化奠定基础,也初步开始涉及第四阶段的产业模式变革。总体上,即使在医疗行业高度信息化的美国,数字医疗也仅处于初级阶段。尤其对于医疗 IT 企业来说,大的机会实际上存在于第二至第四阶段,未来 IT 势力介入医疗的广度和深度均有巨大的拓展空间。对比而言,当前中国第一阶段仍远未完成,数字医疗的潜在发展空间理应更为可观。那么,为何信息化对于医疗行业极其重要呢?医疗过程可大致划分为“导诊—诊断—制定方案—治疗—巩固—康复—跟踪回访”几个关键步骤,本质即是基于患者信息拟定诊治方案并实施的一套流程。在整个过程中,准确、及时的搜集病患信息是整个医疗活动的基石,这既包括患者自身的体征数据,也包括用以辅助作出诊断的环境状况及历史信息;其次,同一科室的医护人员之间、不同科室之间、跨医院之间、医保支付方与医疗机构之间,也均涉及患者数据和诊疗流程信息的流动,是医疗活动得以完成的必要条件。更为具体的看,当前阶段,信息化技术至少在病人数字化、诊断决 策、风险管控、医保控费、便民服务、流程管理、政策制定等方面具有巨大的应用价值。

医疗信息系统涵盖哪些内容

医院 IT 系统

当前阶段,数字医疗主要体现在医疗信息系统的建设和应用上。广义上,医疗信息系统涵盖部署于院内的医院 IT 系统、医卫监管部门 IT 系统、医保经办控费系统以及用于联通医院、患者、监管部门的区域平台系统等等。其中,医院 IT 系统最为基础和重要,由于涉及大量科室部门与子系统,构成极为复杂。

大体上,院内的医疗 IT 系统可分为两大类,即医院管理信息系统(HIS)以及临床医疗管理信息系统(CIS)。其中,前者主要聚焦于医院的行政管理和财务管理事务,即诊疗服务的收费流程以及相应资源的调配运营;后者的核心功能落脚于为临床诊疗活动本身提供服务,是真正意义上的医院生产系统。此外,由于医院各类子系统庞杂、数据复杂性高,IT 水平要求较高的大中型医院还会建设信息集成交换平台、临床数据中心(CDR)、医疗 BI 分析系统等辅助或集成系统,用以更好的整合全院系统功能、打通各科室的数据。

在所有医院信息系统构成中,电子病历(EMR,Electronic Medical Record)处于核心地位,也是当前政策刚性要求的核心落脚点。原因在于 EMR 是基于特定系统的电子化病人记录,而掌握病人信息是整个诊疗行为的基础。EMR 不仅保留病人诊疗全过程的原始记录,并且可向用户提供数据、警示、提示、临床决策支持等服务,通过系统接口/对接给予其他子系统或功能模块相应的支持。可以说,EMR 的建设是构建现代医疗信息系统的基石。

政府监管及医保信息系统

医疗与大众健康紧密相关,具有很强的公益性,且由于极强的专业性和复杂性,医患之间存在严重的信息不对称,是政府监管最为严格的行业之一。信息化对于提升监管效率十分有效,所以服务于医卫行政管理部门的各类监管信息系统也是医疗 IT 体系的重要构成。相比医院 IT 系统而言,多数监管系统的设计和建设要简单很多;对应医疗体系的复杂构成,相应的监管信息系统也包括医疗监 管、药品监管、公共卫生监管等多种类别。

作为医疗领域最大的支付方,医疗保险在行业中占据着重要地位,相应的,医保 IT 系统在整个医疗信息化体系中也可谓举足轻重。“金保工程”是覆盖全国的统一劳动和社会保障电子政务工程,医保作为五大社会保险之一,“十二五”期间被纳入“金保工程”,成为其中的重要模块。不过,随着医保局设立,原归属人社部管理的城镇职工医保及城镇居民医保、原卫计委管理的新农合,被一同纳入到国家医保局进行管理,新的 IT 系统业已开始建设,按照计划,将于 2020 年形成全国统一的医保信息平台。医保支付方、医疗机构、患者之间的矛盾是医疗领域信息不对称问题最为集中的体现,患者、医疗机构天然的拥有过度医疗以套取更多医保费用的倾向,甚至是骗保,而医保支付方则必须在成本可控的前提下,在复杂的诊疗过程中,甄别、满足患者的合理需求,确保医疗机构的行为适当。正因如此,医保信息系统相比于其他医卫监管系统更为复杂,至少需由基础信息、业务经办、支付、控费、异地就医等多个子系统构成。

医保是一个社会化的复杂系统,除医保经办管理机构自身的 IT 系统建设外,还需与医院、基层医疗机构、药店等医保定点单位进行连接,打通双方信息流与资金流,方可实际运行。具体的,医保定点单位端内部系统与医保管理端系统通过规范业务、统一代码(涉及人员、病种、药品和耗材、医技服务、收费标准等)、接口衔接,完成有机整合,所以也会产生相应系统功能模块的参数/规则/路径调整需求以及接口软件需求。医保控费是一项艰难复杂的长期任务,自 2009 年新医改启动至今已 10 年,国家医保政策经历多次调整,相应的医保控费手段也随着多次转变,其中一个重要的变化是信息化监控已基本取代成本高昂的人工抽查审核。具体支付方式上,大的思路是从数量付费转向质量付费,当前阶段主要推行实 施“总额预付+单病种付费”的复合(如门诊按人头、长期慢性病住院按床日付费等)支付方式,而“项目付费”正在被替代。不过,无论是总额预付还是单病种付费,仍旧存在明显的弊端,故而更为精细的 DRGs(Diagnosis Related Groups)正在试点应用中。DRGs 运用统计控制理论将住院病人归类,基于临床意义,按照临床过程同质、资源消耗相近的原则所制定,同一个组内患者按照确定的限额支付医疗费用。更为直接的说,DRGs 即是根据患者信息,综合考虑患者的主要诊断、主要治疗方式,结合个体体征如年龄、并发症和伴随病,将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组中,从而使不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。目前,DRGs 已被全球超过 30 个国家或地区采用,是得到普遍公认的先进医保控费支付方法;同时,DRGs 方法在医院内部也可用于医疗服务的绩效管理。

在操作层面,实现 DRGs 最为中心的工作是组类的确定,这需要临床经验与统计验证相结合,以及临床专家、统计专家、计算机工程师的共同参与,其中蕴含着大量的数据与计算支持。体现在 IT 层面,最为核心是基于分组规则(如 CN-DGRs 分组方案)编写而成的 DRGs 分组器,系统实现要求医保端与医院端均进行部署并对接,并在此基础上建立如用于分析数据的平台系统、添加新的功能模块,或与其他子系统/模块进行对接。建立和执行分组方案所需的数据和信息主要源于病案首页(源自 HIS、EMR 等院内统),随后通过主要诊断分类(MDC,Major Diagnostic Category)、基干 DRG(ADRG,Adjacent DRG)、个体因素(CC/MCC,Complication & Comorbidity/Major CC)等规则,划分为外科、内科、操作部分的 DRG 组,最终结合影响临床过程的其他因素,得到成百上千的 DRG 组。

区域医卫信息平台

除医疗机构及医卫监管机构自身的信息化外,区域医疗资源的互联互通和信息化也是数字医疗建设的重要内容之一。

区域医疗的信息化至少在以下方面有助于提升行业效率:

1)提供在线挂号、查看化验单等便民服务;

2)向医院提供互联网诊疗功能或协助医院更好的构建互联网能力;

3)协调区域内医卫机构,落实分级诊疗;

4)打通机构间信息,提升医保控费能力;

5)强化信息透明度,更高效的行业监管;

6)获取更多维度数据,有助于提升经济社会管理整体水平。

早在 2014 年,原国家卫计委便针对区域医疗提出了“46312”的顶层设计架构,即:

1)建设国家级、省级、地级市、县级 4 级信息平台;

2)依托电子健康档案和电子病历,支撑公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理 6 项应用;

3)构建电子监控档案、电子病历、全员人口个案 3 个数据库;

4)建立 1 个统一的融合卫生网络;

5)加强卫生标准体系和安全体系 2 个体系建设。基于该框架,近年来全国各省、市、县已构建起不少于 500 个区域信息平台。

不过,仅就技术层面而言,已建的诸多“46312”架构平台仍存在不少问题,姑且不论非技术层面的机构间数据开放难题。例如,医院、社区、公共卫生等信息系统之间的数据标准各异,信息仍难以实现有效交换;底层数据质量不佳,信息有效性欠佳;平台以固定时点(如每日)汇总数据,时效性不足等。上述问题的存在,使得现今多数平台的主要功用局限于医卫监管部门行政管理、居民信息查询等轻应用,尚难以切实支撑医保控费、分级诊疗、互联网就诊、处方外流、信用支付、商保快赔等重度或多元化应用。针对上述问题,部分 HIT(Healthcare IT)厂商推出各自的综合性功能区域平台或类区域平台解决方案,相比“46312”平台,这些平台通常具有更广泛的功能和服务对象,目标主要面向医联体的构建或互联网诊疗。例如,和仁科技区域云平台方案连接医院、社区、医保、行政机构、药品及器械厂商等主体,实现各主体间深度、实时的信息交互,支撑医联体的构建和运营;创业慧康中山项目区域平台同样广泛连接医疗机构、线下药店、个人健康服务方、保险公司、支付服务商、监管部门等,但相对更侧重于构建广泛的区域产业联盟;卫宁“云医”平台的重点则是将医院服务便捷的延伸至线上,为医院提供互联网诊疗能力。

新一代信息技术

正如在金融、安防、家居、汽车等领域中一样,云计算、大数据、人工智能、物联网、区块链等新一代信息技术也正在向医疗行业中渗透,尽管由于医疗行业高度的复杂性,渗透速度相对较慢。形式上,这种渗透既包括新技术与现有 IT 系统的融合、助其深化升级功能,也涵盖技术新特性所带动的过去不存在的新形式应用。目前来看,新一代 IT 技术至少正在以下方面影响医疗 IT 产业:

 云计算

云计算作为 IT 基础架构的革命,除了在 IaaS 层面对医疗机构的硬件基础设施带来变革外,在软件架构层面对医疗 IT 系统的影响更为重要。目前,绝大多数医疗信息系统仍是基于传统的单体或垂直架构软件设计思维构建的 C/S(Client/Server)架构,而云系统则是基于 SOA 或微服务技术所构建的 B/S(Browser/Server)架构。

相比于传统 IT 系统而言,云系统通过组件化或微服务实现松耦合,技术上具有更好的扩展性,运维成本低,方便创新技术部署应用,更易于支持复杂的大型或异构系统,这对于落实跨机构间的区域医疗、大型医疗集团的一体化应用尤其重要。其次,对于医院内部,采用云架构更容易打通各个科室信息系统之间的数据交互渠道,解决数据一致性问题,交付上相较于传统软件也更易于部署。

目前,云计算主要应用于区域医疗项目。由于存在数据敏感性及通信带宽及稳定性等问题,在医院中的渗透率仍然很低,仅为起步阶段,正在尝试的大中型医院也以私有云或混个云为主,纯公有云在医疗行业的规模化推广应仍需时间。从厂商角度看,如和仁科技推出的新一代医院核心业务系统采用混合云架构,将医院上百个分散业务系统中的 HIS、EMR、HRP 等以及平台级的 CDR、集成平台、BI 等汇集到统一平台中;东华软件与腾讯联合推出云 HIS 产品 iMedical Cloud,目标对象主要为向医联体、中小医疗机构,支持单租户、多租户与混合模式。

 大数据

大数据技术采用海量甚至全量数据进行分析,其数据量大、实时性高、类型多样,尽管数据价值密度低,但综合大量结构化或非结构化的数据来源,以及多样化的数据分析技术,能够挖据出传统途 径无法得到的信息。如前所述,医疗活动的开展非常依赖信息和数据。经过多年的积累,医疗行业已沉淀了相当规模的数据资源(诊疗数据、健康数据、研发数据、运营数据等),尽管数据质量仍有待改进,但在众多领域已具备了应用大数据分析技术的基础。

目前,大数据技术正在医疗行业中快速渗透,这至少体现在以下方面:

1)基于大量病人的临床数据分析,帮助医生在患者的诊疗活动中做出更为准确的诊断;

2)通过可穿戴设备对病人综合体征进行远程监测,更高效低成本的实现慢病或健康管理;

3)公共卫生相关部门及单位,可借助大数据技术综合监控医卫、舆情等多维度数据,更前瞻性的开展疫情防治工作;

4)医保部门借助大数据技术对医疗行为模式、医患网络扩散等进行分析,以弥补固定规则下容易被钻漏洞的不足,医保控费工作从“经验决策”转向“数据决策”;

5)保险公司利用大数据技术对商保理赔行为进行控制,降低报销欺诈和过度医疗风险;

6)医药企业借助大数据技术辅助支持药物研发活动,可大幅降低研发的试错成本。

 人工智能

目前,人工智能(Artificial Intelligence,AI)仍是一个较为模糊的概念,大体可以定义为研究开发用于模拟、延伸、扩展人的智能的理论、方法、技术及应用系统的学科。在技术层面,主流的 AI 技术包括机器学习、语言识别、图像识别、自然语言处理、知识图谱等,部分已开始在医疗领域尝试应用,但由于医疗活动的高度复杂性,整体上尚处于非常初级的阶段。

现阶段的 AI 技术主要基于算法、算力、数据三大基础要素,因此与云计算、大数据技术结合较为紧密。尤其是 AI 与大数据技术,在相当多的应用场景下难以明确分离。在医疗领域,当前 AI 的典型应用如下:

1)基于 AI 的医学影像识别已开始在医院影像科或区域影像中心试用,目前主要针对如肺结核识别、眼底筛查、骨龄测试等较为简单的场景;

2)语音交互技术正在如语音电子病历、智能导诊机等系统或设备中应用;

3)知识图谱、机器学习、自然语义处理等技术与大数据相结合,正在医疗辅助决策、疫情预测、医学研究、药物研发等领域中应用;

4)AI 技术在医院或医保的管理流程和绩效考评中也有应用。

 物联网

物联网(Internet of Things,IoT)是指通过各类传感器、射频识别技术、定位技术等,实时采集需要监控的各类信息,并对相关的终端设备进行连接和控制。相比于连接人与人的移动互联网,物联网则是在物与物、人与物之间建立起更为广泛的网络关系。医疗行为中包括诊断、治疗、监护、药品器械管理等多类活动,涉及医生、护士、患者、药品、器械等对象之间的交互,物联网技术能够在信息采集、交互控制方面大幅提升效率。随着物联网技术日趋成熟,医疗物联网开始呈现加速发展的迹象,国内的领先医院正在其医疗系统中更多的部署物联网应用。具体来看,医疗物联网应用现今主要体现在以下方面:

1)实时采集病患体征数据,帮助医护人员作出更全面准确的诊断或更及时的预防,提升智能化水平;

2)更便捷的获取患者身份、定位等信息,降低错误用药等事故的发生概率,在需要急救时及时找到患者,确保患者安全;

3)采集医疗设备运行数据,更高效的对其进行运营维护;

4)对药品、耗材、血液等进行跟踪管理,确保更准确的与患者匹配,同时提升资产管理水平。

 区块链

本质上,区块链是分布式记账本,其难以篡改、去中心化、可溯源的良好特性可很好的满足数据保护要求,且零知识证明技术有助于保护个人隐私。基于该特性,区块链技术在医疗行业中的潜在应用场景主要与病人数据的保护与分享有关,如诊疗、科研、医保报销、商保理赔等活动中的数据授权和管理;其次,医疗相关的可穿戴设备的数据管理也可与区块链技术结合;另外,医疗器械、药 品耗材等的供应链和院内流通管理,也可利用区块链技术达到流通过程中记录难以篡改的目的。目前,区块链技术尚不成熟,在医疗中的应用也极其有限,未来能否进一步推广,仍有待区块链技术水平的提升以及技术生态的完善。

国内数字医疗发展趋势与内在动力

国内医疗 IT 开始进入全面建设阶段

对于投资目的而言,明确产业所处的发展阶段极其重要。国内医疗 IT 行业自上世纪 90 年代开始兴起,至今发展已经有 20 余年,以二级/三级医院为主的大中型医院已基本完成了基础性的信息化建设,当前已开始进入以全院级临床系统和区域协同建设为主的全面信息化建设阶段。大体上,国内医疗 IT 行业可划分为以下四个发展阶段:

1)HIS 阶段(1990+年~2000+年):

HIS 以收费为中心,串联挂号、核价、收费、配药、住院登记等就医环节,整合医疗机构人、财、物等信息,主要作为医疗机构的财务和行政管理系统。在上世纪 90 年代,随着 IT 技术开始在国内应用,为了满足医院的财务和基本的流程管理需求,HIS 开始推广,涌现出大批 HIS 公司。由于国内医院综合程度高,业务流程复杂,与国外极其不同,现今留存的 HIS 企业基本为国内厂商。

2)医技/医辅系统阶段(约 2000 年~约 2010 年):

随着城镇化进程逐步加速,中小城市人口大量涌入大城市,大城市医院扩张的同时,采用添加设备的手段来提高周转率,这带来大量医技/医辅系统的建设需求。由于医技/医辅系统点状分布在医院各科室或应用场景,缺少顶层设计规划,各类独立软件便形成信息孤岛问题。

3)临床系统全面建设阶段(约 2010 年~至今):

以 EMR 为核心的 CIS 系统以患者为中心,可全程记录诊疗行为,是全院层级信息集成的基础,是医院真正的生产系统,医技/医辅系统等均是 CIS 的子系统。经过多年建设,国内大中型医疗机构大部分已建成满足基本功能的 HIS,并在各科室或场景形成点状的医技/医辅系统。消除信息孤岛,打通全院数据,形成全院级别的临床系统,随之成为医院 IT 建设的主要任务。

4)区域信息化全面推进阶段(2017 年~至今):

区域公共医疗系统(GMIS)对区域内医疗机构、管理机构、医药器械供应商等进行整合,通过信息共享、资源协调等手段实现分级诊疗,提升医疗系统运转效率,满足医联体建设和运转需求。随着大中型医疗机构 IT 水平提升、互联网技术服务普及以及政策推动,GMIS 正在成为医疗 IT 领域的新增长点。值得一提的是,医疗制度不断完善及技术持续进步始终贯穿于上述发展过程之中。近十余年来,其中较为重要的两个变化为,医保制度体系逐步完善使得医保资金在医疗产业中的杠杆导向作用越来越强,以及互联网技术与医疗行业的融合度越来越深,两者分别使得医保 IT 与“互联网+”医疗健康在数字医疗产业中的权重明显提升。

反映到企业层面,国内医疗 IT 行业早期成立并兴起的厂商主要为卫宁、创业、东软、东华等为典型代表的一大批 HIS 公司,其数量较多,先动优势也使得现今的客户数量和收入规模处于业内领先地位;相比而言,以 EMR 为核心产品的 CIS 公司则数量相对较少,其成立时间和当前的规模也普遍滞后于 HIS 厂商,典型如嘉和美康、和仁等;而如 PACS、RIS 等医技系统通常与大型进口设备紧密关联,国内厂商颇为稀缺,典型如麦迪科技等成立时间也较晚。近年以来,随着区域医疗开始成为政策发力点,有条件的各类大中型厂商也开始以各自的方式介入到区域医疗 IT 市场中,包括近年开始涌现的如微医、平安好医生等互联网医疗初创企业以及智慧城市 IT 供应商。此外,随着医保地位的提升,出现了以医保 IT 为主业的久远银海,传统 HIS 企业卫宁健康设立主营医保控费业务的卫宁科技,保险巨头平安集团亦通过投资设立平安医保科技参与其中。综合来看,国内各类企业的发展历程与医疗 IT 产业的演化阶段大体一致,背后的根本驱动力是需求和技术驱动下的行业发展规律。

分级诊疗与医保控费是行业现阶段最直接的成长动力

如前所述,医疗 IT 技术在获取病人信息、提升医护人员诊疗准确性、降低医疗事故发生风险、提高医院运营管理效率、改善患者就医体验等诸多方面均具有正面促进作用,所以医院处于规模扩张和盈利目的,自身便有一定的信息化投入意愿,这是数字医疗发展的重要长期动力之一。而就当前的国内医疗行业而言,通过制度性建设提升整个医疗体系资源配置效率,以及合理控制医保资金支付的增幅,是最为迫切的两项任务,其中前者也是促进后者落实的重要途径之一。更为直接的讲,以上两者即分别对应着分级诊疗与医保控费,这是医疗 IT 产业近、中期最为强劲的成长动力,也是电子病历应用等级评审、医联体/DRGs 试点等行业政策最为重要的出发点。

 分级诊疗

国内医疗领域最为突出的问题之一是资源分布的不均衡且与需求之间的严重错配,即稀缺的优质医疗资源过度集中于经济发达地区或少数头部医疗机构,并且数量相对较少的大中型医院往往人满为患、负荷过重,而数量众多的小型医院、社区卫生服务中心等基层机构却门庭冷落、资源闲置,两者形成鲜明对比。

针对上述问题,国内自 2015 年起开始推进分级诊疗制度建设工作。分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,逐步实现从全科到专业化的医疗过程。简单概括,即基层首诊(鼓励常见病、多发病患者首先到基层医卫机构就诊)、双向转诊(畅通慢性期、恢复期患者向下转诊,不同级别和类别医疗机构之间有序转诊)、急慢分治(度过急性期患者从三级医院转出,落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能)、上下联动(医疗机构之间建立分工协作,优质医疗资源纵向流动)。

分级诊疗制度落实的机制载体即是医联体。医联体聚焦区域医疗资源的协同和共享,涵盖城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、边远贫困地区远程医疗协作网四种形式,其中前两者为主要的运作模式。在医联体之中,不同等级、类别之间的医疗机构之间需要交互信息、相互协作,其中也涉及监管部门、医保经办方、医药流通企业等;医联体内可通过设立区域影像中心、区域检验中心、区域后勤服务中心等集中提供服务,以提升服务质量及体系运作效率。在上述过程中,为实现预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等功能,IT/互联网技术必不可少;更为根本的,准确的患者信息始终是医联体运作的基础,故而医院内部的信息化水平也必须达到相应水平。

 医保控费

未富先老是中国必须应对的长期问题之一。以世行可比数据衡量,中国 2018 年人均 GDP 为 9770美元,全球排名仅 68 位,作为中等收入国家,仍与美日英德等发达经济体相差甚远。不过,随着生育率的持续下降以及预期寿命的增长,中国老龄化程度不断加深,同时劳动力人口总量增长几近停滞。联合国的传统标准将 60 岁以上老人占比达到 10%界定为老龄化社会,新标准将 65 岁以上老人口占比 7%作为阈值,无论以何标准来看,中国均早已于数年前进入老龄化社会。对于医疗行业,未富先老的现状意味深远。一方面,老年人更易生病,人口老龄化将释放出更多的医疗护理需求;但另一方面,老年人占比上升,劳动人口占比下降,经济增速结构性下行,将需要挤占更多的收入和资源来支持医疗事业运行。反映到医保基金上,这意味着更少的收入来源,更高的支出压力,收支趋势的鲜明对比使得医保控费迫在眉睫,必须提前提上日程。

其次,由于医疗行业自身存在着严重的信息不对称,病人、医生、医院、医保支付方等之间也存在极其复杂的利益纠葛,医院、医生、病人基于自身利益,在一定程度上具有过度医疗、套取更多医保资金的倾向,甚至是通过不法手段骗保。仅以 2018 年 9 月至年末国家医保局组织开展的打击骗保专项行动来看,4 个月便查处违规医药机构 6.6 万家,约占抽查机构的 1/3,追回医保资金 10 亿元。考虑到查出案件通常仅为全部违规行为的一小部分,骗保严重性可见一斑。如进一步考虑更为广泛又难以明确界定的过度医疗行为,运用不合理的医保资金规模理应更高。

根据国家医保局最新发布的《全国基本医疗保障事业发展统计公报》,2018 年全国基本医保基金总收入 21384 亿元,相比上年增长 19.3%,总支出 17822 亿元,同比增长 23.6%,累计结存 23440亿元。仅以累计结存来看,医保基金仍处于健康状态,结存金额仍高于当年支出的 1.3 倍,短期并无太大压力。不过,2018 年支出增速明显高于收入增速,结合日益严重的老龄化背景,趋势上难以乐观,1.3 倍的“累计结存/当年支出”作为缓冲,长期来看还是隐含了较大风险。而且,与职工医保不同,居民医保收入中约 70%来自政府补贴,实际上对财政造成很大的压力。整体上,医保支出的增长趋势很难在短期改变,医保基金运营应已进入风险期,形势难言乐观。参照清华大学医疗服务治理中心在 2016 年的预测,如不加以控制,国内基本医保基金缺口将出现在 2024 年。

面对日益严峻的形势,医保控费已成为国家医卫政策的核心落脚点之一。实际上,如药品的一致性评价、4+7 带量采购等重磅政策均与控制医保支出增长紧密相关。医保控费体现到信息化上,最为直接的是采用智能化的专业系统,基于诊疗路径、规则库、专家知识库等的匹配,批量、及时的审核医保单据,对医疗行为及相应支出的适当性进行审核和控制,这相比简单粗暴的行政化控费(如总额预付制)手段更为合理。本质上,正在推广的 DRGs 以及大数据监管,即是采用更为精细和灵活的规则进行控费,是医保控费最为重要的发展方向。同样,为了落实智能化的医保控费,医院内部的信息化依然是基石,区域医疗信息化协同可在体系层面提升有限医疗资源的利用效率,也应被视为是医保控费的重要手段。

医疗 IT 拥有广阔成长空间,正在逐步打开

尽管国内医疗机构已普遍打下信息化基础,开始逐步进入全面信息化建设阶段,但相应的信息化水平整体仍处于较为初级的阶段。以医院最为核心的生产系统 EMR 衡量,2016 年 3600 余家医院参与评估,1127 家三级医院平均等级 2.11,2459 家二级医院为 0.83;2018 年约 6000 家医院参与评估,1695 家三级医院平均等级 2.81,4329 家二级医院为 1.35。相比而言,参评医院数量与 EMR的应用等级均有提升,不过若与医疗信息化水平较为发达的美国(多数医院大致为 HIMSS 标准 5-6 级)相比,差距仍然显。另一角度看,最新 EMR 应用等级评级结果显示,全国达到 5 级及以上高等级 EMR 应用水平医院数量共 86 家,相比于全国过万家二级及以上医院仅为零头。定性角度来说,当前国内多数医院内部各科室的 IT 系统之间处于数据未完全打通的状态,广泛存在数据标准不统一、质量低、一致性差等问题,难以支持及时、准确的数据交换,即使对医院内部来说,也难以满足高要求的复杂应用。延伸来说,由于医院内部系统仍未理顺,则更难以有效支撑区域医疗、DRGs 等对信息交互、互操作性等要求更为苛刻的高级应用。综合来看,当前国内较低的医疗信息化水平意味着数字医疗的发展空间广阔,成长潜力仍远未释放。

宏观角度观察,多年以来中国卫生总费用始终保持着 10%以上的同比增速,显著高于 GDP 增速及诊疗人次的年增幅,表明国内医疗卫生投入的相对强度持续加大,除规模扩张外,提升诊疗效率和医疗水平也是重要目标。随着“互联网+”向医疗领域渗透加深,涵盖远程诊疗、信息咨询、药品流通、移动支付等内容在内的互联网医疗市场正在快速增长,成为医疗行业的新增长点。以上因素持续衍生相应的 IT 建设和运营需求,是带动医疗 IT 产业增长的需求源泉。

就未来数年来看,医疗 IT 行业仍将会维持较快的增速。根据 CHIMA(中国医院协会信息管理专业委员会)近期(2018-2019 年)的调查结果,样本医院未来两年信息化建设平均预算为 1101.41 万元,相比上一年(2017-2018)的调查结果 880.36 万元增加 221.05 万元,意味着医院加强 IT 建设的意愿明显增强。另据 IDC 预测,在医疗服务、医疗支付、医药流通等领域信息化的带动下,中国医疗 IT 解决方案市场规模 2019-2020 将维持在 15%左右的增速,随后三年增速虽然下降,但仍将维持在 10%以上。

注:IDC 定义医疗 IT 解决方案指用来支持业务发展的各类应用系统的开发、部署和实施,解决方案市场规模指这些应用系统中所包括的软件花费和部署实施这些应用软件相关的服务花费的总和,但是不包括基础架构软件、IT 设备的支持服务以及一些基础设施的外包服务等

远期看,国内医疗 IT 产业成长空间依然十分充裕。2018 年,中国医卫总费用为 GDP 的 6.4%,在BRICS 五国中高于俄罗斯、印度,但低于巴西与南非,而如德、法、英、日等发达经济体的医疗卫生支出普遍在其 GDP 的 10%左右,美国更是高达 GDP 的约 17%。基于上述比较,中国医卫支出的相对份额至少应有 2-3 pct 的上升空间,信息化支出也可随之提升。医院支出角度看,CHIMA 调查结果显示,近年医院信息化投入的预算占比均值提升明显,至 2018 年达到 1.13%,但相比发达经济体约 3%-5%的医院预算投入比重,仍有非常明显的差距,即使达到 2%-3%的目标值也有翻倍的空间。综合上述分析,即使不考虑国民收入的增长,中国医疗 IT 市场的远期规模也至少具有增至当前约 2~3 倍的潜力。如考虑未来 IT 在医疗中的作用大幅提升,IT 企业在数字医疗第二至第四阶段(网络化、智能化,直至商业模式变革)对业务运营深度介入,市场空间则更为可观。

产业集中度有望长期提升,头部企业受益

目前,国内医疗 IT 产业中企业数量众多,市场格局仍处于较为分散的状态。根据财新健康点与埃森哲于 2017 年联合发布的市场梳理报告,国内参与医疗健康数据经营的公司大约有 320 家,其中可明确划归医疗信息化、专科医疗信息化的公司便超过 200 家,在其余的两类(科研类大数据、药事服务和医保数据)企业中,不少也应属于医疗 IT 类公司,或开展一定的医疗 IT 业务。由于上述数字应是不完全统计结果,且部分主业非医疗 IT 的软件企业也可能拥有少量医疗信息类项目,故而实际数量理应更高。采用 IDC 所统计 2018 年中国医疗 IT 解决方案市场规模作为比较基准,以年报中较为明确的披露医疗 IT 业务营收金额的 8 家上市公司收入估算,国内医疗 IT 市场 TOP 8 的市占率约为 4~5 成。考虑到部分公司的收入中含有硬件设备(如服务器)以及基础软件(如数据库)销售收入,大于 IDC 医 疗 IT 解决方案的定义范围,实际的行业集中度更可能低于此。相比而言,美国医疗 IT 市场则呈现出很高的集中度,如最为重要的 EMR,Epic 与 Cerner 两家供应商占据了 5~6 成的份额。

尽管因医疗体制(美国以大量中小医疗机构协作为主,而中国单体医院规模大、综合性强,信息化需求的标准化程度低于美国)与市场规模(中国人口更多、机构数量更高,叠加医疗 IT 产业本身的客户粘性与区域性,厂商共存的空间应更大)存在显著差异,中国医疗 IT 市场应难以达到美国如此之高的集中度,但仍有不小的提升空间。我们预计,集中度提升的行业红利将在近年加速释放,这也意味着国内市场的竞争格局将相对改善,尤其利好领先的大中型厂商,理由主要如下:

1)国内医疗信息化进入全面建设阶段,医院内部以 EMR 为核心的 CIS 建设涉及到各科室及流程的对接整合,高等级应用还需搭建集成平台、CDR 等,为全院级别的系统建设,对供应商的综合能力要求更高;在 GMIS 领域,平台级协同系统对供应商的技术能力具有一定的要求。相比以往,技术能力更为全面的大中型厂商更占优势。

2)无论在医疗机构内部还是医疗机构之间,更复杂的院内应用、区域医疗、DRGs 等对系统信息交互和互操作性均提出高于以往的要求。这将在一定程度上倒逼医疗 IT 业界形成一致性相对更高的产品标准,以便于不同厂家或不同类型的系统对接,且政策层面也可能做出引导或推行强制标准。行业标准的建立或完善意味着产品化程度提升,有利于领先的大中型厂商实施扩张。

3)前沿的新兴技术正逐步向医疗 IT 应用中渗透,成为新需求。云架构、大数据、人工智能、区块链、物联网等技术与医疗 IT 系统的融合,要求供应商加大研发投入,且其本身的实现难度也高于传统软件技术。领先的大中型厂商技术实力更强,且可用于研发的财力更为充裕。

4)从客户角度考虑,升级后的信息化系统综合性更强,与医疗流程的结合更为缜密,技术架构与流程更为复杂,对运维的要求显著提升,且替换成本高,大中型供应商的服务能力更为稳定,企业存续的可能性更高,更容易受到客户青睐。更长远看,未来 IT 技术在医疗活动中的作用大幅提升,作为医疗机构的运营伙伴,大中型厂商也更为适合。

此外,由于 HIS/CIS 等医疗 IT 系统的基础性地位以及大健康产业商业机会的增加,互联网势力、商保机构等正在以直接开展业务、投资、战略合作等形式,尝试介入传统医疗 IT 领域,其未来介入的广度、深度值得跟踪观察,不排除远期影响行业格局的可能。较为重要的行业动向如,微医借助“微医云”开始向医院客户输出医联体系统、辅助诊疗系统、互联网解决方案等;阿里、腾讯分别参股卫宁健康、东华软件,百度则参股东软集团旗下医疗影像设备及解决方案子公司;平安参股久远银海,且旗下平安医保科技是医保控费市场的重要玩家,中国人寿二级市场举牌万达信息等。

政策助推是本轮行业加速的强力催化剂

政策在医疗信息化进程中起到重要作用

无论在逻辑上还是经验上,在医疗信息化的发展进程中,医疗体制以及相关政策始终是重要的决定性因素之一。长期视角看,除了技术层面,医卫体制在很大程度上决定着医疗体系的结构和运作流程,这也在宏观层面决定着相应信息化体系的架构和发展方向。例如,在商保公司影响力巨大的美国,出于控费目的,信息化的重点在于数据交互与信息对称;在公立体系话语权更强的英德,信息化则更倾向于强调标准化与监管功能;而在中国,此前医保覆盖范围扩张相对粗放,信息化更多体现在医院内部的行政和财务管理需求上,对临床支持与数据交互需求的重视程度则较低。在体制基础之上,与之密切相关的医卫政策在中短期对医疗信息化进程具有非常显著的影响,这既包括如电子病历应用等级评审、智慧医院分级评价等与信息化直接相关的针对性政策,也包括如医联体推广、处方外流放开等间接相关(落地需要信息化支持)的政策。理由主要在于:

1)如上文所述,政策要求本身便可能是信息化需求(直接或间接)的重要来源之一;2)医疗行业具有很强的公益属性,信息化的成效未必会显性的体现在医疗机构的财务绩效中,其收益则难以量化衡量,但却需要成本投入,这使得医疗机构就自身立场而言,并不一定具有积极的意愿;

3)医疗信息化的成效不仅体现在孤立的机构内部,医疗/监管机构之间的协同也极其重要,这种协同体现在不同机构或系统之间的互联互通与互操作性上,一致或可协调的数据标准、API 协议等是必要条件,需要形成相应的行业标准。因此,政策的引导甚至是强制性的要求,是数字医疗产业的重要影响因子。

关于政策对医疗信息化的推动作用,美国 EMR 推广的成功经验是最为典型的实证案例。在 2004 年之前,美国 EMR 市场处于自由发展阶段,基本没有来自政策层面的强制干预,仅由 IOM(Institute of Medicine,美国医学研究所)发布一系列市场报告,尽管其中也有 NCVHS(National Committee on Vital & Health Statistics,美国国家生命与健康委员会)被赋予医疗信息标准化建设的使命,但整体影响十分有限。

2004 年,小布什总统发布第 13335 号总统令,要求 10 年内在全美范围推广电子病历,让每个人美国人都拥有自己的 EMR,同时成立 ONC(Office of the National Coordinator for Health Information Technology,国家卫生信息技术协调办公室),可视为美国 EMR 发展的一个根本转折点。随后,政府成立顾问委员会,为医疗信息化问题提供建议和解决方案,HIMSS(Healthcare Information and Management Systems Society,医疗卫生信息与管理系统协会)也制定了被全球普遍认可的 7 级EMR 应用评级标准。总体来看,该阶段 EMR 推广进展相对有限,更多的是在奠定基础。

美国 EMR 加速普及主要发生在奥巴马总统任期。作为奥巴马医改的一部分,HITECH 法案(Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act,卫生信息技术促进经济和临床健康法案)于 2009 年颁布,旨在提升美国医疗信息化尤其是 EMR 的应用水平,并提供约 300 亿美元预算作为配套资金。随后,ONC 发布了一项名为 MU(Meaningful Use,有意义使用)的 EMR 激励计划,用于落实 HITECH 法案。

MU 计划囊括三个阶段。第一阶段于 2011-2012 年启动,主旨是鼓励人们把 EMR 切实用起来,将纸质版的病历转变为电子数据记录,从而可以方便的传输和共享,为临床护理提供支持;第二阶段于2014-2015 年开始推行,核心在于提高 EMR 的使用标准,医院和医生办公司如要获得奖励,需满足更多先决条件,其中的部分目标过于苛刻,如“须有 5%的患者浏览、下载、传输 EMR 给专科医生或保险公司”,因此招致不少恶评;第三阶段则在存在的问题作出了大幅调整,赋予计划更多的灵活性,降低医疗机构由此产生的负担,更加重视医疗机构之间的信息分享和互操作性,并于 2018 年将计划名称调整为 PI(Promoting Interoperability,推动互操作)。

尽管上述 EMR 推广政策和激励计划在执行过程中存在不少问题,也因此引发不少争议,但从结果上看,美国 EMR 的政策实践依然颇为成功。反映到统计数据上,在 HITECH 法案及 MU 计划推出之前的 2018 年,全美医院及诊所的 EMR 使用率仅大致为 10%,而至当前,相应的 EMR 使用率已提升至 95%左右,这意味着在政策的推动下,EMR 在美国已全面普及。

落实到微观层面,如 Epic Systems、Cerner 等医疗 IT 企业均受益匪浅。根据美国医药经济杂志公布的《2014 电子病历系统营收排名 Top 50》,市场份额最高的龙头供应商 Epic 在 2014 年的营收便已高达 16.6 亿美元。而作为全美最大的 HIT 公司 Cerner(Nasdaq 上市),营收自 2001 年 5.6 亿美元增至 2018 年 53.7 亿美元,期间 CAGR 为 14.2%,在美国这类成熟的经济体中,可谓相当不错的长期增长。进一步从增速变化情况来看,在各项关键政策出台之后,Cerner 的营收增速均会有不同程度的提升,其中应蕴含着政策对于医疗 IT 行业需求的显著影响。

新一轮大部制改革后,医疗 IT 相关政策密集出台

大部制改革与医卫监管机构整合

2015 年以来,中国医卫领域的改革力度明显开始加大,如“两票制”、一致性评价、公立医院药品加成取消、“互联网+”、医联体建设等重大举措均在该时期推出或加速。2018 年,新一轮大部制改革推开,国家卫生健康委员会(卫健委)与国家医疗保障局(医保局)的组建可谓中国医卫领域的大事件,对于医疗行业意味深远,其影响正在迅速显现。

从国家卫健委的角度看,其组建带来的最为重要的变化是将国家健康政策制定以及基本药物、公共卫生、医卫服务、计划生育、职业安全健康、老年人健康等管理职能整合至一个管理部门,着眼点主要在于打通对大健康产业/事业各个环节的监管,实现更为协调一致的管理。这无疑在政策层面有利于内容更为广泛的大健康行业的发展,更为适应产业趋势。相比于国家卫健委,国家医保局的设立则更为值得关注,其中隐含着利用医保的资金/价格杠杆撬动整个医卫体制改革的思路。首先,尽管国家医保局仅为副部级,但被划归为国务院直属机构,领导班子来自财政部、国家发改委、人社部、(原)国家卫计委四部委,是一个十分强力的机构,高规格使其具有重塑利益格局的潜在能量;其次,国家医保局将原本分属于国家卫计委、人社部管理的城镇职工基本医保、城镇居民医保、新农合归于一体(亦将生育险、医疗救助纳入管理范围),同时将原归属国家发改委的药品/医疗服务价格管理职责纳入,从而掌控了强力的资金/价格杠杆工具——中 国 70%左右的医疗卫生费用由基本医保支付,且大量药品及医疗服务的定价受政府管控。基于上述两点,我们认为国家医保局将在推动医疗、医保、医药“三医联动”的改革中处于核心地位。

 医疗 IT 相关政策密集出台

在新一轮大部制改革后,医卫相关政策出台更为密集,内容涉及广泛,其中相当一部分与医疗信息化直接或间接相关,且不乏重磅文件,这无不显露出监管层对于信息化作用的高度重视。美国奥巴马政府于 2009 年推动新医改和 HITECH 法案时,其中一个核心思路便是统一化、标准化的电子医疗信息技术有助于提高医疗体系运作效率,降低医保支出。从 2018 年至今国内的政策动向来看,中国监管层也极可能借鉴了美国的政策思路,这在对三级/二级医院 EMR 应用等级评审的刚性要求中体现的尤为明显,在医院信息化建设标准化、医保信息标准化等工作中也均有所体现。我们预计后续政策仍会在很大程度上借鉴美国医改的实践经验,信息化建设将继续受到重视。

政策催化下需求加速释放,国内医疗 IT 行业景气度大幅提升

通过梳理可以看到,大部制改革落地至今,国家卫健委、国家医保局等部委所出台医疗 IT 相关政策主要聚焦于 EMR 建设升级、医联体建设、互联网诊疗、医保信息标准化、DRGs 五个领域,而国家及地方医保局的信息系统建设也将是近两年医疗 IT 行业的重要需求来源。当前,医疗 IT 行业的商业模式仍以订单制为主,项目标准化程度普遍不高,即使内容相似的项目(如医院 EMR 应用水平从 2 级升至 4 级),也可能因 IT 基础、客商关系或议价能力的差异,致使订单价格有很大不同。故而,上述政策释放的市场空间难以精确测算,我们仅在量级的尺度上,基于保守原则,对相对明确、大致可厘清的需求进行粗略估算。

通过上表中的估算,即使在偏保守的假定下,当前政策所能释放的市场空间也可达到 550 亿元左右的量级,无论与 IDC 所估算 2018 年 140 亿元的医疗 IT 解决方案市场规模或是 490 亿元的医疗 IT整体市场(包括硬件与基础软件)规模相比,均相当可观。其中,EMR 应用水平等级评价、医保局信息平台相关的 300 多亿潜在订单中的绝大部分应会在 2020 年完成;若政策规划如期推进,其余需求(区域信息平台、互联网诊疗/医院、DRGs 相关)则应会在 2020-2021 年加速显现。在政策催化的带动下,相关上市公司的医疗 IT 业务自 2018 年起普遍呈现出加速扩张趋势,这在主 打 HIS/EMR 的 HIT 企业中尤为明显。财报显示,卫宁健康、创业慧康、思创医惠、和仁科技近两年医疗 IT(核心)业务营收增速均显著高于 2017 年,东华软件近两年医疗业务收入增速也维持在约 35%的高水平(2017 年未单独披露“健康行业”收入),HIS 公司中仅东软 2018 年医疗业务增长放缓。比较而言,主打手术麻醉系统的麦迪科技及主营医保 IT/DRGs 业务的久远银海、国新健康则并未展现出如此明确的趋势。显然,这与 EMR 应用水平等级评价等政策的影响高度相关。

从当前政策的思路来看,EMR 作为医疗信息化的核心生产系统,是医院降本增效、医联体运作、医保控费、互联网医院等的基础,故而是 2019-2020 年政策关注的重点;随后,在试点基础上,医联体、DRGs、“互联网+”将进一步推开。事实上,当前的政策要求并不高,应用水平为 3/4 级的 EMR仅能勉强支持医联体、DRGs 等复杂应用的运作,并不能完全满足;另一方面,医联体、DRGs 当前仅是有限试点,互联网医院也刚开启建设大潮,医院智慧服务分级评估体系仅是试行。无论是政策或是市场容量,未来均有巨大的提升空间。

考虑到监管层的目标是促进医疗体系降本增效,推动分级诊疗、医保控费等落地,以标准化、信息化辅助医改推进,我们预计,在当前的政策要求逐步落实后,国家卫健委、国家医保局等还会继续推出新的政策要求,医疗 IT 产业景气度将持续维持高水平。在未来 2-3 年,政策很可能对 EMR 应 用水平等级提出更高要求,并推动相关方将已建的 EMR“用起来”,医院智慧服务分级评估有望成为强制性标准,医院智慧管理(通过信息化实现精细化管理)分级评估体系或将出台,互联互通/互操作可能成为后期政策关注的重点等;与夯实信息化基础同步,政策也应会对医联体、DRGs、“互联网+”提出越来越高的要求。

数字医疗的问题与远景

 存在的问题

正如其他领域一样,数字医疗行业也存在着不少问题。而且,医疗行业本身专业度极高,信息严重不对称,又关乎国计民生,公益性与商业性之间的平衡点难以准确拿捏,是一个极其特殊和复杂的行业。相应的,数字医疗面临的诸多问题也远比大多数行业更为棘手,其中不少也是需要逐步解决的长期性难题。理解这些问题,不仅对于消除这些阻碍、促进企业和行业发展至关重要,对于投资也具有很强的指导意义。按照我们的理解,当前的数字医疗主要面临着以下问题:

1)通常,大中型医院资金充裕,信息化投入主要源自自身经营收入;但部分中小医院收入有限,部分预算来自财政补贴,这在中西部欠发达地区尤其明显。当前经济下行压力大,对于部分人口相对稀少且财政紧张的地区,可能出现项目价格偏低、付款周期拉长、收入确认缓慢的问题。

2)伴随大部制改革落地和政策密集出台,医疗 IT 需求自 2018 年下半年起开始集中释放,对整个行业的交付能力还是形成了一定挑战。尤其基层实施人员流动性大,部分熟练度不高,加之需求相比以往复杂,项目周期拉长,产能是否足以及时完成政策规划存在些许不确定性。

3)医院信息系统庞杂,大型医院甚至拥有上百个业务系统,且多数为传统的 C/S 架构。此类问题使得院内各业务系统呈现严重的碎片化,即使搭建集成平台,也难以彻底解决数据一致性问题及系统扩展性问题。随着云架构或 B/S 架构产品的成熟和推广,未来此类问题有望彻底解决。

4)在多年的 IT 建设过程中,国内医院采购不同厂家的业务系统,不同产品的接口与数据标准均可能不一致,这对实现院内及医疗机构之间的信息交互和操作造成了阻碍,难以有力支持区域医疗开展。政府或行业协会制订相应的技术及数据标准,或有助于彻底解决此类问题。

5)国内医院的综合性较强,二级及以上医院在 IT 方面普遍具有不少定制化需求,这在承担大量科研工作、在特定领域具有优势的大型三甲医院中尤其突出。这也决定了至少中期来看,医疗 IT 厂商的产品化程度难以达到很高水平。随着云架构成熟,系统将由定制化实施转向标准化组件部署,会在一定程度上缓解此类产品化问题,提升厂商盈利能力。

6)医疗信息化的核心是促使医疗流程更加智能化,尤其是为临床提供有力支撑,所以产品实用性十分关键,要求供应商对行业有深入理解,对产品精打细琢。当前,多数医疗 IT 产品尚难以完全契合复杂的医疗需求(即使全球 EMR 龙头 Epic 的产品仍难以使客户完全满意),仍需在长期实践中不断改进产品设计。

7)设计良好的医疗 IT 系统应尽量多的考虑患者的安全因素,但这可能与系统判断的准确性、给予医生的灵活性之间存在权衡(如急救系统阈值设置过低易频繁引发假警报,限制医生超量下单可能致使某些特殊疾病的治疗流程更为繁琐)。进一步的,对于某些医疗事故,难以明确界定医护人员与信息系统的责任划分,这使得医院与 IT 厂商均倾向保守,或许是阻碍创新的一个因素。

8)尽管整体上,设计良好的信息化系统是提升效率的,但在微观上并非总是如此。例如,EMR 的使用将分散医生与患者面对面沟通的注意力,或是需要安排专门的人员记录;病患信息的电子化交互容易致使医生忽略本该注意的重要病情,而这在有护士提醒的情形下并不容易发生。

9)大数据、AI 等新技术在医疗领域的应用仍远未成熟,并不容易一蹴而就。当前主流的 AI 和大数据分析技术主要依赖大量数据基础之上寻找共性,然而诊疗过程中特别值得关注的往往是少见的病变特征,这天然的在技术与病理之间形成矛盾;其次,诊断需求本身(如病历分析是一个目标和过程均模糊不清的问题)通常也是极其复杂的,当前的技术潜力能否解决也存在疑问。

10)多数情况下,IT 系统的效能难以显性衡量,但却需资金投入,且多年来国内以药养医普遍,信息化实际上是打开医院的黑盒子,并非所有医院均有推动信息化的动力。医生角度看,如 EMR 等系统本身需要医护人员耗费精力学习磨合,分散其与病人交流的精力,冲击原本的工作方式,甚至可能弱化或取代部分人员的职能,所以不排除部分医护人员对信息化持有消极态度。

11)对于某些医疗信息化应用,其推广难易与 IT 基础设施的完善度密切相关。例如,当前医院对公有云的接受度普遍不高,一个重要原因是出于对外部通信网络可靠性(如光缆因施工挖断,5G 成熟则可显著缓解该隐忧)的担忧;“互联网+”高度依赖网络基础设施状况及其对患者的可触及度,这在东部沿海大中型城市无需担忧,但在中西部偏远地区则很可能要考虑这类问题。

12)正如其他医疗细分领域,数字医疗也在很大程度上受体制性和政策性因素影响。例如,由于患者信息的敏感性,各地监管机构、医疗机构在开放数据方面均较为保守,实际上这是过去几年区域医疗推广进度不理想的重要因素之一;尽管医保政策已有所放开,但用于线上支付的范围仍十分有限,这或多或少限制了“互联网+”的推广。当然,这并不是说上述影响一定是负面的,只是在这种风险与创新的权衡中,数字医疗的发展速度确会受到限制。

 数字医疗的远景

由于上述问题的存在,中国数字医疗仍任重道远,但从积极角度来看,这也意味着中国数字医疗产业拥有巨大的发展空间。就当前国内医疗信息化的总体水平而言,最为基础的数字化尚未完成,尽管以“互联网+”为代表的网络化近年取得不小进展,但由于数字化基础薄弱,实际上存在着诸多的问题,而智能化更是远未成熟,更不用谈新技术驱动的产业模式的变革。2018 下半年以来密集出台的医疗 IT 相关政策,思路相比以往明显更为清晰。优先以 EMR 应用水平等级评价为抓手,实质上就是夯实国内医疗行业的数字化基础;而如互联网诊疗、医联体、DRGs等更为高级的应用,则需建立在扎实的数字化基础之上,故而现今阶段,其优先级相对弱于 EMR 建设,更多以鼓励及试点为主,未来应会随数字化基础的强化而逐步加强。

借助本轮政策的大力推动,整个医疗 IT 行业加速明显,预计伴随着后续政策持续发力,高景气度将得以延续,或许会成为医疗 IT 产业实现跨越式发展的触发因素。更为广义的看,医疗 IT 本身是大健康产业构成中的重要一环,其效能并不仅仅局限于诊疗环节,对于养老、公共卫生防疫管理、药品器械流通、科研、行业监管、体制改革均具有支撑作用。从这个意义来讲,医疗 IT 可谓是一个庞大的、长期的系统工程,当前以 EMR 为重点的新一轮 IT 建设仅是全面信息化的起点。

以更为长远的视角考虑,随着数字化基础夯实,网络化、智能化将逐步推开,IT 也将从单纯的技术支撑角色逐步向运营角色转变,进而推动医疗体制和产业模式变革。相应的,如若政策管制进一步放开,医疗 IT 供应商/互联网医疗健康服务商在产业链中的地位有望显著加强,相应的投资价值也会大幅提升。中国人口众多、数据量大,老龄化趋势也决定着医疗保健需求将越来越多,但现状是供给严重不足,若能有效挖掘其中的数据价值和市场机会,大健康产业本身的市场规模便会有质的提升。在这个潜在的大市场中,IT 企业更为深入的切入运营环节(如处方外流、远程医疗、慢性病管理、商保快赔、健康险设计、信息平台运营、PBM 药品福利管理、健康大数据服务等)以及商业模式的创新,将使得在产业链中的分润比例扩大,这是我们看好医疗 IT 远景的根本逻辑。

建议

 院内信息化

医院是诊疗活动的关键主体,院内信息化是整个数字医疗体系的基石。直至 2020 年,EMR 应用等级评价驱动的院内信息化集中建设仍将是最为强劲的需求来源。但实际上,当前政策要求并不高,预计后续仍将出台更高要求的 EMR 建设政策,并会开始强调将 EMR“用起来”。此外,如医院智慧服务等级评估或升级为刚性要求,智慧管理等级评级亦可能出台。从医院角度看,出于扩张经营规模、争取医联体中主导地位考虑,多数三级医院、县域中心医院本身也会有很强的意 愿加强院内 IT 建设。院内信息化中,最为受益的是主营全院层级 HIS/CIS 的厂商。

 区域医疗

卫生医联体是分级诊疗落地最为重要的实体形式。在试点基础上,区域医疗有望在 2020-2021 年开始大规模推广。在区域医疗信息化过程中,综合实力强的医院 IT 供应商、长期服务监管机构的公共卫生信息化厂商均有较大机会。尤其是架构更为灵活、扩展性更佳的云系统将展现优势,相关厂商可借此通过大中型中心医院向下级医疗机构拓展业务,产品技术领先、客户数量占优、政商关系融洽的厂家将更为受益,且后续可借此介入多种多样的运营类业务。

 互联网诊疗

当前“互联网+”的政策思路是将线上诊疗定位于线下诊疗的延伸,并就互联网医院的设立和运营作出了明确的规范,整体来说较为谨慎,相对利好于传统的医院方,缺少线下实体的纯线上服务商地位则有所削弱。由于政策将线上诊疗限定于常见病/慢性病的复诊,医保支付范围亦与线下相同,院端信息的重要性不言而喻,这使得可直接对接院内系统接口的传统医院 IT 厂商具备了“近水楼台”的天然优势,尤其技术实力较强的大中型厂家将在“互联网+平台”的建设和运营过程中获益。

 医保 IT/DRGs

医保控费是本轮信息化政策最为重要的目标,相应的 IT 建设必不可少。首先,医保局设立将带来整个医保监管端信息系统的重建需求,在 2019 年国家局完成信息平台建设后,各地方局的招投标活动会大规模启动,参与原金保工程的 IT 厂商的优势会得以延续,中标国家局项目的供应商有望吃下更高的市场份额;其次,作为一种复杂的支付机制,DRGs 在医保端和医院端的建设和运营均需要 IT 厂商深度参与,早期布局于此、技术业务领先、拥有典型案例的供应商应最为受益,医保端厂商也会尝试借此切入更为庞大的医院市场,以寻求扩张。

来源:医言医信,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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