局长访谈 | 全国首个DRG支付省份,如何打造支付制度“改革样板”

局长访谈 | 全国首个DRG支付省份,如何打造支付制度“改革样板”
文章摘要:浙江省医保局成立后,提出浙江先行一步,在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革。
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。浙江省医保局成立后,深入贯彻落实总书记对浙江“干在实处永无止境,走在前列要谋新篇,勇立潮头方显担当”新要求,围绕省委省政府“两个高水平”建设和“三个地”政治使命担当,立足“三医联动”“六医统筹”,总结现有医保支付方式利弊,全面厘清支付方式改革中的“医、保、患”三个利益单元边界和相互关系,立足省情实际,科学研判改革方向,提出浙江先行一步,在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革。力争到2022年,建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,实现“提绩效”和“优服务”的双目标。

推行全省域DRGs付费改革
是实现医保可持续发展和省域医保治理现代化的客观要求

(一)实现医保基金中长期平衡的要求

第一,基金收支平衡出现拐点。随着医疗事业发展和医疗保障水平不断提高,特别是浙江省全省域医共体建设加快推进,助推参保群众医疗需求急速释放。2019年,全省医保结算约55亿人次,平均每位参保人员年结算10次,职工医保基金支出同比增长12.3%,居民医保基金支出同比增长10.3%,医保基金支出增速居高不下,而在经济新常态背景下,医保基金收入增幅放缓,职工医保基金收入同比增长4.2%,居民医保基金收入同比增长4.6%,职工医保基金收支增幅比是1:3,居民医保是1:2,收支增幅出现明显“剪刀差”,基金收支平衡拐点已经出现。

第二,人口老龄化对基金收支影响进一步加大。老龄化进程进入快车道,近三年浙江省劳动人口平均每年减少26万,职退比2018年为1:4.1,2019年约降至1:4.08,预测到2050年将达到1:1,老龄化将带来基金收入进一步减少(退休人员不收费),基金支出则进一步提速。

第三,基金运行区域不平衡状况加剧。2019年,浙江71个职工医保基金统筹区中,当期赤字的达15个;73个城乡居民医保基金统筹区中,当期赤字的已高达35个,医保基金短期失衡已然常态。以上各种因素叠加必将影响医保基金中长期平衡,迫切需要通过支付方式改革,提高医保基金使用绩效,实现医保基金平稳可持续发展。

(二)规范医疗行为的要求

打击欺诈骗保专项行动成果显示,当前医保领域违规行为有两个明显特征:民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保,公立医疗机构违规特征主要是过度医疗。既往付费方式或缺乏对医疗行为的利益调控机制,对过度医疗缺乏有效控制手段(如按项目付费),或方法过于简单粗暴(如总额控制付费等),在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病,容易形成“保、医”对立,造成医保基金效用边际递减,削弱体制机制效能。迫切需要通过支付方式改革,进一步规范医疗服务行为,激发医院和医生参与医保控费的内生动力,实现“让医院有动力合理用药、控制成本”(总书记在全国卫生与健康大会上的讲话)。

(三)高水平推进医保省域治理现代化的要求

浙江是改革开放先行地,改革氛围浓厚,在医保支付方式改革方面,各地市改革积极性很高,其中具代表性的有杭州市2009年开始实行的总额预付制度,2016年金华市开始实行的病组点数付费制度等。2017年,国务院办公厅55号文发布后,各市对应用DRG工具付费认识高度统一,继金华市后又有衢州市、台州市启动实施DRGs付费改革,其他地区也都在积极谋划推进。我们在肯定地方探索积极性的同时,也认识到这种自下而上的改革路径必将带来标准不统一、规则不统一、系统不统一及区域不平衡等新“碎片化”弊病。省医保局成立后,敏锐抓住全省统筹推进支付方式改革的窗口期,明确提出全省域推行DRGs点数付费工作思路,引入省委“全省一盘棋、市级抓统筹、县级负主责、基层强执行”的省域社会治理工作机制,形成“省级注重顶层设计、地方强化主体责任、医疗机构主动控费”治理机制,实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”改革目标,力争在支付领域率先实现医保省域治理现代化。

坚持治理思维统领,突出体制、机制和模式创新

医保支付方式改革是医保领域基础性改革,要在“三医联动”中发挥杠杆牵引作用,必然涉及医保、医疗机构、医生、药械企业、患者等多方利益主体,涉及医保、财政、卫生健康多个管理部门,十分契合强调多元主体之间多向度协商与合作的治理要义。在全省DRGs点数付费制度设计时,始终坚持治理思维统领,突出体制、机制和模式创新,强调多方参与,强调协商合作,强调公平开放,强调多方共赢,充分调动各方积极性,避免以往医保支付制度偏于医保单向约束,单打独斗,从而达到更好的改革效果。

(一)体制创新

在推进改革进程中,我们勤于谋划,巧妙借力,紧紧抓住省委省政府全力推进县域医共体建设契机,把医保支付方式改革主动融入医共体建设工作,作为其主要配套政策得到省委省政府高度重视。2019年6月省委改革委审议通过浙江省支付方式改革方案,出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》,省委改革委是省级层面统领改革工作的最高决策机构,改革方案通过其审议,极大提高了决策层级,增强改革执行力。《意见》下发后,各地党委政府十分重视这项改革,形成党政主要领导亲自过问,分管领导亲自抓总,医保部门牵头实施,相关部门协同配合的良好局面,充分发挥集中力量办大事的体制优势,为顺利推进全省医保支付方式改革提供强大的体制支撑。

(二)机制创新

一是建立多方参与协商机制。协商确定医保预算总额,通过谈判方式,医保、财政、卫生健康、医疗机构共同协商确定年度医保预算总额;联合颁布DRG标准,在委托浙江大学课题研究基础上,建立临床专家评审制度,充分征求医院和临床专家意见后,由医保和卫生健康部门联合颁布浙江省DRG细分组标准,全省统一执行;建立特病单议机制,对特殊病例及新技术应用病例交由专家评议,按合理费用确定病例点数。

二是建立联合监督管理机制。明确医保、财政、卫生健康等部门职责分工,确保支付制度平稳运行。

三是建立实时预警机制,通过医保实时监控系统,对医疗机构运行中异常费用实时提醒约谈,保证基金年度分配均衡,同时避免医疗机构管理不完善造成重大损失。

四是建立社会风险评估机制,强调定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担,规定个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内,避免医疗机构将改革风险转嫁给患者,确保患者利益不受损害,切实维护改革过程社会稳定。

(三)模式创新

一是实行区域总额管理办法。住院基金实行区域总额管理,不再细分到每家医疗机构,区域内医疗机构形成博弈关系,鼓励医疗机构提供更多合理医疗服务来获取更多的医保基金份额,推动医疗机构提高要素使用效率,避免医疗机构到年底因总额不足推诿病人,同时有效降低医保部门分配总额时的廉政风险。

二是建立DRGs与点数相结合的结算办法。点数作为衡量所有住院病例资源消耗的唯一标尺,所有入组病例纳入DRGs点数管理,按床日付费和特病单议病例通过折算法纳入点数管理,病例价值通过点数点值相乘确定,点数和点值不是医保定出来,而是根据实际数据算出来。“医院挣工分,医保算工分”的结算模式确保医保结算真实和可逆,同时把看病的自主权归还给医生,医生看病时没有直接的趋利限制,可以主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务,鼓励医院和医生算大账,主动控成本、多看病、看好病。

三是建立三级协同运行模式。省级定标准、市级算点数、县级算点值,明确省、市、县三级职责。省级定标准保证省级顶层设计统一和刚性;市级算点数符合做实市级统筹要求,符合保险大数法则,有利于市级层面制度公平;县级算点值符合基金县级管理实际,明确县级管控基金主体责任,有效发挥县级管理积极性。

四是费用全口径纳入。结算办法把定点医疗机构发生的所有住院费用全部纳入DRGs点数管理,含政策范围外费用、现金结算费用、异地病人在本统筹区住院费用等。政策范围外费用纳入管理可以避免医院成本转嫁给患者、增加患者负担问题,现金结算费用纳入管理可以堵塞医疗机构有意增加非刷卡结算费用、利用“体外循环”逃避监管漏洞,异地病人费用纳入管理有利于保证异地患者享受公平医疗待遇,同时避免医院挑选收治外地病人,损害本地患者公平就医利益。

五是改变单一手段向多种手段综合运用。DRGs只是一个付费工具,一种手段,不可能解决支付领域所有问题,需综合运用定点协议、医保医师、智能监管、预算执行约束激励和日常考核奖罚等多种手段,填补漏洞,补齐短板,才能确保付费方式高效运行。

清醒认识前进中的困难,咬定青山不放松狠抓落实

2019年,浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》两个纲领性文件,各设区市全部出台相应实施细则,各项工作在有序推进当中,但支付方式改革更重过程管理,改革还只是刚刚开了个头,目前还远没有进入全面实施和攻坚阶段,对前进中的困难我们有清醒认识。

一是认识不足。DRGs点数付费改革对医药行业来说是一场深刻革命,将彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯,目前无论是医保部门,还是医疗卫生部门对此都认识不足。去年制度设计期间,我们安排了20多家各类医疗机构走访调研,总体感觉都研究不够、准备不足。虽然浙江省卫生健康部门早在2016年就开始试行DRGs管理,但这仅仅是作为质量管理的工具,和作为付费工具的DRGs还有不小差别。DRGs付费办法是价值规律在医疗卫生领域的具体实践,它的本质是以标准化为载体,用统筹区同级别医疗机构的平均成本确定付费标准,当一家医院支出高于平均成本就要亏本,当支出低于平均成本的时候就能获得收益,但具体到疾病分组又因病情千变万化,界定组别、形成标准将十分复杂和困难,一旦作为付费方式落地运行,形成强约束机制后,会彻底改变行业生态,利益博弈其实才刚刚开始。

二是基础薄弱。支付方式改革不光是理念问题,还是项专业化程度很高的技术活,涉及医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等方面技术支撑。特别是DRGs点数付费改革,国家医疗保障局举全国之力,历时一年多时间,才推出了《疾病诊断分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案》,也只是搭建了一个基础框架,包括26个主要诊断分类和376个核心DRG分组,要落地运用还有大量本地化工作要做,此外还配套出台了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等16个业务标准,需要同步落地执行,而现有的市(县、区)政策制度碎片化、信息系统基础薄弱、专业队伍相对缺乏,这对我们提出了很大挑战。

三是传导变异风险。这项改革除了对医疗机构、医务人员自身产生直接影响以外,还将会逐步通过医务人员将改革效应传导给患者,微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所考虑,但如果过程监管不力,传导一旦发生变异,患者的感受可能会随着改革的深入发生深刻变化,甚至走向制度设计的反面,需要我们在今后推进改革中高度重视,加以解决。

浙江率先在全省域推进DRGs点数付费改革,没有更多的经验可借鉴,碰到的困难和问题甚至会超出我们预判,改革永远在路上。但这项改革国家有要求,省里有部署,是凝聚共识、顺应潮流的改革举措,我们坚信改革走在正确的道路上。2020年是这项改革的起步年,同时也是决胜年,我们要求全省医保干部敢于直面困难,有勇立潮头担当,咬定青山不放松,明确工作任务,完善工作机制,强化工作督查,加强舆论引导,抓好各项具体工作落实,为全省域推行这项改革开好头、起好步,全力打造全省域推行DRGs改革“浙江样板”,为全国推行DRGs付费提供浙江经验。

来源:中国医疗保险,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

0


扫一扫,分享到微信

猜你喜欢

文章评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

后发表评论

需求发布

上一篇

强心剂?互联网医疗建设的困惑与思考

下一篇

7月起福建试点“互联网+护理服务”

微信公众号

微信公众号