国家医保CHS-DRG细分组方案出台后,地方如何落地?

文章摘要:为解决国内各地DRG版本众多,技术标准差异大的难题,指导和规范各地的DRG分组工作,国家医保局制订了DRG付费试点工作“三步走“(顶层设计、模拟测试、实际付费)的部署。

一、核心组ADRG为什么还要细分?

疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups,DRG)是一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似,且资源消耗相近的病例组合。DRG分组遵循逐层细化、大类概括的原则。患者疾病类型不同,通过诊断区分开,同类病例但治疗方式不同,通过操作区分开,这两个因素构成了DRG分组的第一个层次,即核心组ADRG;在此基础上,如果同类病例同类治疗方式,但病例个体特征不同,则应通过年龄、并发症或合并症、出生体重等因素区分开,最终形成DRG细分组,这是DRG分组的第二层次。如图1所示。

图1 DRG分组过程

由此可见,核心组ADRG只是DRG分组的中间阶段,它体现了DRG分组中的疾病诊断和临床过程相似的原则,是以临床经验为主要考虑因素,辅以少量数据统计来判定分组的。

ADRG分组首要考虑的是临床过程相似,而不过多考虑资源的消耗。这意味着在同一ADRG组的患者,其实际资源消耗可能存在着较大的差异,表现在临床上就是同一ADRG组患者的住院时间和医疗费用花费差异较大。

而DRG细分组就是要在核心组ADRG的基础上,使用回归分析、聚类分析、因子分析、决策分析等统计学方法,寻找关键分组因素和分组节点,如并发症或合并症、年龄等,对ADRG进行进一步的细分,最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组。

表现在统计学上就是完成细分组以后,住院患者之间的资源消耗差异更多地表现为DRG组间差异,而组内差异较小,亦即DRG组内差异占总差异的比例变小。细分组以后,同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近,具备了使用统一支付标准进行医保支付的基础。

二、CHS-DRG细分组方案包括哪些主要内容?

2019年10月公布的《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》将所有住院病例划分为376个核心疾病诊断相关组(ADRG),包括167个外科手术操作组、22个非手术室操作组及187个内科诊断组。本次公布的CHS-DRG细分组方案就是在此ADRG方案的基础上,对30个试点城市2016-2018年的历史数据进行统计分析,编制了MCC/CC列表、并发症或合并症排除列表,以及最终的细分组目录。

CHS-DRG细分组方案的主要内容如图2所示:

图2  CHS-DRG细分组方案的主要内容

在CHS-DRG细分组方案中,疾病诊断大类(MDC)和核心疾病诊断相关组(ADRG)基本上与2019年10月公布的《国家医疗保障DRG分组方案(核心组ADRG)》保持一致。MCC/CC表标示了患者病案的其他诊断中,经统计分析对医疗费用有重要影响或一般影响的并发症或合并症,同时,由于患者的一些其他诊断与主要诊断关系密切,所以这些其他诊断不能作为MCC/CC,应当予以排除,细分组方案中每一个MCC或CC都对应着一个排除表的表号,每个排除表中都包含若干疾病诊断,表示当这些疾病诊断作为主要诊断出现的时候,相应的MCC或CC应该被排除,而不应被视为MCC或CC。

三、CHS-DRG细分组方案如何使用?

当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中,首先判断其是否是特殊分组,如器官移植、呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例(分入MDCA),年龄小于29天的新生儿(分入MDCP),HIV感染病例(分入MDCY),多发严重创伤病例(分入MDCZ);

然后参照各MDC的主诊表将非特殊分组病例按其主要诊断归入各主要诊断大类,生殖系统诊断须考虑性别,男性归入MDCM,女性归入MDCN;

再依据病例的主要手术及操作和主要诊断,按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG顺序,将病例分入各ADRG;

最后将病例的全部其他诊断与MCC、CC表比对,比对成功的其他诊断,查找其对应的MCC/CC排除表,若该病例的主要诊断在相应的排除表中,则该其他诊断不视为MCC或CC,仍保留的其他诊断,如果有MCC,则分入伴严重合并症或并发症组,如果只有CC,则分入伴合并症或并发症组。如二者均没有,则分入不伴并发症或合并症组。如图3所示。

图3  CHS-DRG分组流程示意图

来源:医有数,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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