医保DRG奏响医院“爱恨交响曲”

医保DRG来了,向价值医疗买单,直接会影响到医院的经济收入,必将引领卫生经济新规律,向成本管控要效益成为医院管理的新主题,医保DRG支付制度改革,已经奏响了医院“爱恨交响曲”。

1、医保DRG引领卫生经济新规律

传统医保按照项目后付费支付模式下,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的医保经济补偿也就越多,客观上诱导过度用药、过度使用耗材、过度服务。在目前医保按项目付费的制度下,按项目付费是鼓励提供服务,医院绩效激励导向与之配套,医生提供服务越多,受益越多,刺激多做项目,医院才能多收入,科室才能多拿绩效。不多做项目,节省了医疗费用,医保也不奖励,等于医院失去了收入,所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足,不会主动激励节省医疗费用,但也不会激励超过均次费用太高,要加强考核控制,形成医保、医院、科室、医生利益博弈。

医保DRG则不同,是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素,将患者分为不同的“疾病诊断相关组”,并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。属于“预付制”,犹如“打包付费”。相对与按项目付费,相对与单病种付费,按DRG付费,将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。

医保支付制度的变化,对卫生经济规律带来了大冲击。对患者来说,享受到较好的医疗服务,医疗费用负担降低。对医保部门来说,DRG付费的主要目的在于“控费”,向价值医疗买单,向浪费的医疗服务行为说“不”,提高医保基金利用效率。对医院来说,原来医院多做项目多收入的模式,现在面临增收医保不买单不增效的难题,加强成本管控成为新主题。

医保DRG支付,医院要获得合理的经济效益,就需要将治疗费用成本控制在预付费价格以下;如果治疗费用成本超出预付价格,医院就需要承担超支的成本。

医院需要加强精细化管理,绩效激励从刺激多做项目多收入,转型到激励强化向成本管控要效益,开展病种成本绩效核算,进行精准的成本控制,规划发展学科建设。

2、医保DRG奏响了医院“爱恨交响曲”

国办发〔2017〕55号《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》发布,医保DRG大势所趋,疾风骤雨改革即将来袭。

由于我国全面医保制度,实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则,筹资水平比较低,医保基金的有限性,医保基金总量不足,与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性,随着人口老龄化、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐,医保基金“串底”风险大增。医保是重大的民生,涉及到社会的和谐稳定,如何用有限性的医保资金,解决大众的医疗看病问题,医保基金要“平衡” DRG作为医保控费工具自然选用,DRG熊熊之火必然漫卷西风。

医院作为医疗服务提供方,面对传统的医保后付费制度,医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动,让医保“头痛”,医保支付改革成DRG预付费制度,对医院增收具有重大的限制作用,涉及到医院的“钱袋子”,影响到医院的发展可持续,医院必须认真学习和领会DRG,不研究未来会让医院头痛。

医保DRG,让医院“爱也不容易”、“恨也恨不起”,已经奏响了医院“爱恨交响曲”,医院必须未雨绸缪,加快医院绩效迭代升级,顺应医改大趋势。

来源:誉方医管创始人兼首席咨询师:秦永方,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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