医疗无纸化时代到来,数字化病案高效更安全

文章摘要:海量的临床病历数据不再是医院的负担,而成为了医院的数据宝库。

病案记录了患者的整个诊疗过程,是非常重要的医学资料,在质量管理、诊疗水平提升、临床教学和科研上都有举足轻重的作用。

近些年来,医院信息化建设发展迅速,可病案存储却没有得到相应的发展,不管电子病历多么普及和先进,纸质病案依旧存在,耗费了大量的资源,让医院“又爱又恨”。

从“缩微”到“扫描”的探索,依旧无法从根源上解决问题。目前是纸质病案和病案数字化翻拍共存时期,也是一个过渡期,未来病案无纸化是大势所趋。

图片来自Pixabay
需要注意的是,这里讨论的“病案无纸化”,并非单纯的电子病历系统,亦非“扫描病案”,而是在传统电子病历的基础上,形成可以脱离系统的、具有法律意义的数字化病案。

传统病案管理痛点

质量难以控制

纸质病案难以有效控制病案修改、换页、加塞、“张冠李戴”等情况。流转环节多,易丢失,影响临床业务,增加医患矛盾。

资源浪费严重

管理纸质病案耗费大量资源。物力资源有纸张、粉盒、打印机、病案袋、病案架、病案库房、办公用品、电费等;人力资源有打印、整理装订、病案室收集等。

安全存在隐患

国家强制要求病案留存,如果遇上自然灾害或人为因素,不仅造成病案损失,还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病案丢失导致医疗赔偿的教训。

工作效率低

查找、复印、借阅、科研、随访、检查等业务费时费力,工作强度大,效率低,纸质交接记录不易管理、查找、统计。

资源利用率低

纸质病案无法供多人同时使用,又难以检索,无人问津,导致宝贵的医学资源利用度低。

患者满意度受影响

复印业务,患者等待时间长,且易与工作人员发生医患冲突,满意度不高。

作为医院管理重要组成部分的病案管理必须跟上时代的步伐。随着电子病历的普遍使用,病案无纸化存储再也不是空谈概念,消除信息孤岛的思想已经深入人心。医疗信息无纸化的时代已经到来。

“无纸化”进程的四大推动因素

1.信息化支撑:技术的进步已能支撑病案无纸化的需求。

2.法律支持:《电子签名法》明确了“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”。

3.行业政策支持:《电子病历应用管理规范》《医疗安全核心质量制度要点》等规范都有病案无纸化的相关说明。

4.效益驱动:以每年6万出院患者的医院为例进行估算:

要实现病案无纸化,系统至少须满足以下四点原则,即完整性(保障病案的完整,避免缺页、错页等)、及时性(病案信息须及时采集,避免影响业务使用)、可信性(归档后无法随意修改,即使被修改也能轻易发现)、独立性(能够独立于业务系统读取)。

无纸化病案归档流程

当前无纸化病案归档流程一般要通过如下步骤完成:

一、利用可靠便捷的电子签名系统,在各个业务系统中录入信息并进行身份确定。

 

二、待患者出院后,通过“病案完整性智能验证系统”保障病案完整。(系统将根据医疗规范中的相关要求,进行判断,如果发现不完整,将及时提醒医生通过“病案浏览器”看到完整的病历,来最终确认病历是否有问题,并做修改)。

三、在病案确认无问题后提交并锁定,系统自动采集相关信息并进行汇总。

四、对采集到的病案文书进行再次完整性验证,整合合并,并加盖时间戳和数字签章,最终形成可以脱离业务系统的可信数字化病案。

结语

数字化的病案,能够高效地进行打印、借阅、随访、科研、封存、医保检查、公检法调阅病案等操作,同时还规范了病案修改等管理流程。

海量的临床病历数据不再是医院的负担,而成为了医院的数据宝库。

来源:华润JCI医院管理研究院 作者:李昂,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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