医保支付改革如火如荼,医院管理将如何“变迁”?

医保支付改革如火如荼,医院管理将如何“变迁”?
文章摘要:伴随着改革的不断深入,医院和医保之间的关系也将改变,医院如何应对?

对于医保支付方式改革,国家医保局表示,将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路进行。目前30个城市开始试点,意味着传统的付费方式将逐步被DRG付费方式代替,医保基金的支付管理将更加规范和严格。

五大原因倒逼医保支付改革

那么我国为什么要推行医保支付呢?系统来讲,有以下几大原因:

第一,人口老龄化加快,生育率低。在2015年的人口年龄分布统计中,44到55岁年龄段的人口最多。这主要是70年代中后期,我国开始实行计划生育所致。到2050年,人口分布最多的年龄段在80岁以上。而80岁以上的群体对医保费用需求量很大,因此医保支付费用也会持续增多。

第二,国家经济增速放缓。从早些年的8%降到了7%以下,这一情况引发的反应就是医保筹资能力有限,满足不了大量的就医需求,呈现僧多粥少的局面。

第三,医疗浪费严重。根据世界卫生组织的数据,每年卫生领域产生的费用为7.1万亿,但其中20%到40%被浪费。在医院治疗中,很多手术是可做可不做的,很多药是可用可不用的。

第四,全球都在提倡价值医疗。就是既要重视医疗质量,又要重视成本问题。如果我国引进价值医疗,也需要重新审视医疗成本问题。

第五,医保支付方式带来了问题。早前,很多医院是按人头付费,即收治一个病人,医保给医院费用。这样就导致医院只愿意收一些病情较轻的病人,重病的不愿意收。因为在按人头付费制度下,这样医院赚得更多。

后来又实行按项目付费,费用报销比例很高,这又等于变相鼓励过度医疗,治疗费用越多医院收入越高。

现在的医保支付方式是按病种付费。比如一个疾病,以前花费10万元,医保报销70%,即给医院7万,然后病人自付3万,医院总共还是收10万。现在按病种付费,不管医院用到8千元还是1.5万元,医保只给医院1万元。这就颠覆了医院的医疗行为。整体打包付费给医院,医院在能解决问题的情况下,花费的成本越低,收入就越高。

以上就是我国大力推行医保支付体系改革的主要原因:提高医疗保险资金利用效率,同时加强医院的精细化管理,平衡医疗服务的供需矛盾。

这就像美国经济学家弗里德曼《自由选择》总结出的四种模式理论矩阵图:花自己的钱给自己办事,即讲节约又讲效果;花自己的钱给别人办事,只讲节约不讲效果;花别人的钱给自己办事,只讲效果不讲节约;花别人的钱给别人办事,不讲节约也不讲效果。

六个方面全面影响医院管理

DRG的出现,规避了上述问题,也指明了医疗管理的方向,即希望医院用最短的时间和最少的费用,满足患者需求。这就需要医院管理者对医院进行更精细化的管理。那么DRG的出现,将影响医院的那些方面呢?

一是在医院成本方面,DRG支付帮助医院节约成本。比如肺炎患者,到A医院治疗需要支付的费用是9000元,到B医院则需要1.5万元,患者肯定会选择A医院。长此以往,B医院可能会面临破产。因为B医院的成本远远高于A医院,医院的效益会受到影响。

二是在诊疗导向方面,除了经济效益,还要考虑社会效益。其实这两个是有点矛盾的。如果医院想要获得更高的利润,会尽量压缩成本,这样患者的医疗体验会受到影响;如果医院治疗费用超出范围,医院的效益又会受到影响。如何平衡经济效益和社会效益,是每一个医院管理者和科室主任都要思考的问题。

三是在学科发展方面,需要用可持续发展的眼光来看待。新技术是否可以采用,能否带给医院效益,哪些病种赚钱,哪些病种不赚钱,这些都要考虑,也非常考验各科室主任的智慧。

四是在疾病诊疗方面,不能大小通吃,而要有所选择。国家此前也出台了三级医院考核方案,希望三级医院定位在急危重症和疑难杂症方面。因此医院需要发展优势学科。

五是在病案首页方面,要有一些改变。医保支付主要看病案首页,因此,病案首页填得好与坏,直接影响医院的分值。医院要重视病案室和医报部门,也要对其进行精细化管理。

六是改善医院的绩效管理。以前的结算方式分为两部分:医保部门跟医院结算,医院跟科室结算。现在的结算方式是医保局结算到科室,这样就督促科室主动控制成本。而整个科室的收入来源是医保局给的钱,其他全是成本,比如药品和耗材都是支出,用的药品越多,意味着成本越高。

四大策略深入考量管理者智慧

随着DRG支付改革的推进,医院和医保的关系也将合力,全方位、全周期保障人民健康。为了实现这个目标,医院如何应对?或许可以从以下几个方面进行改变:

一、主动适应行政政策对医院的影响。举例来说,今后,按项目结算的医疗行为模式,肯定是不太适应新形势的。

二、明确医院的战略方向和发展规划。如果是三级医院,那么重点是疑难重症;如果是一般的医院,就不鼓励去做疑难重症。医院大小通吃是违反国家三级医院定位的。在这方面,医院管理者要未雨绸缪。

此外,医院要对收治重症病人的科室和医生进行奖励,尤其是三级医院。

三、要发挥绩效管理的学科指挥棒作用。医院要把提倡的和反对的工作都做在绩效里,所有的医务人员都会按照绩效方案来做。

四、提高学科精细化管理水平。医院除了赚取利润之外,要平衡很多关系,比如经济效益、社会效益、学科发展之间的关系,以及医院的可持续发展等。

虽然DRG支付对医院的好处很多,但医院的精细化管理也一定要有部门督导,另外还要借助信息化才能做到位,很多方面都很考量管理者的智慧。希望在医改的新形势中,医院都能发展得越来越好。

来源:DRG变量 作者:罗美/三耳,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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