DRGs应用于医院管理的问题及缺陷探讨

DRGs应用于医院管理的问题及缺陷探讨
文章摘要:DRGs应用于医院管理过程中存在一些问题,甚至是不可忽视的缺陷。

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs) 因其解决了不同类型、不同诊断、不同治疗方式患者产生的医疗活动可比性难题,所以在医院运行监控、医疗质量管理、医院绩效评价等方面得到了良好的应用,并且近几年在我国发展迅速。但同时DRGs应用于医院管理过程中也存在一些问题甚至是不可忽视的缺陷。

DRGs原理所致的问题

1.不能完全反映疾病诊治难度

众所周知,DRGs是以不同分组内大量病例的医疗资源 消耗平均水平作为衡量疾病诊治难易权重的标准,将错综复 杂的医学诊疗行为计量化、可比化,其合理性和有效性得到 了广泛认证。

但自其诞生之日起,就有专家指出,医疗费用并不能完全反映疾病诊治难度。比如在某些特定条件下,医疗器材、特殊药品价格过髙,而疾病本身诊治难度不髙,会导致病例组合指数(Case Mix Index, CMI)异常偏髙,典型的如肾移植。又比如某些短期内死亡率较髙的疾病,因其大量病例在短时间内死亡,仅少数病例存活并消耗大量费用,故平均住院日少、费用低,导致CMI异常偏低,譬如嗜血细胞综合症。

同样的,DRGs对于疑难病的诊断过程也难以充分体现,尤其是当最终诊断结果并非花费医疗费用较多的疾病时,其明确诊断过程中所进行的检查和治疗可能被DRGs系统认为是不必要的消耗。上述问题在样本量较少时往往更加凸显。

2. 诱导简单问题复杂化

在当下DRGs被广泛应用、CMI被髙度重视、DRGs付费 模式快速推进的情况下,医疗机构和个人对于提髙CMI的主动性较髙,而用“提髙收治病人病情严重程度”来提髙CMI 的方式在实质上是伪命题,因为在不考虑“拒收病人”的情况下,事实上大部分医疗机构并不具备选择“收治病人病情严重程度”的能力,其收治病种情况由医院能力定位以及许多复杂社会因素所决定。因此在这样的情况下,DRGs评价不可避免地诱导临床医师做出收费较髙的诊断,采取费用更髙的术式,甚至有意或无意地放任并发症的发生。即便假定所有医务人员均遵从基本的职业道德,这种诱导倾向仍然是不可忽视的。

3. 无法反映突破性的技术创新

特定DRG组别的权重是基于一定时代、地域条件下所确定的,反映特定环境下的诊疗行为“性价比”。但如果在某个专业领域内出现了具有突破性的新技术时,这种“性价比”就被完全打破了,此时需要在DRGs系统中对新技术进行补偿或修正。而这种补偿和修正往往是滞后的,这可能间 接导致新技术推广受阻。

4. 对普遍性问题缺乏约束

DRGs系统中依据相对权威的大数据对病组的费用消耗、时间消耗设定有标杆值,据此计算得出特定部门内的时间与费用消耗指数,以1为标杆值,大于1代表其相应消耗髙于标杆水平。这种方式只能规范消耗过髙的科室向业界平均水平靠拢,但对于行业性的费用过髙问题却无能为力。

分组器规则所致的问题

1. 分组器规则不完善

分组器规则是DRGs系统运作的核心,其制定是一项极其复杂而专业的系统工程141,其中难以避免出现一些不完善 的地方。笔者在工作中发现,CN-DRGs (2015版)系统中 将部分涉及消化内镜下活检术的病历分人手术DRG组,导致其病组权重异常增髙,而在后续版本更新中,这一问题得以修正,使得消化内科的DRGs相关数据在版本更新前后出现 较大波动。此类问题往往产生较大范围的影响,对DRGs数 据整体的客观性产生了一定影响。

2. 利用分组器规则导致的数据偏差

由于DRGs数据完全依赖病案首页,而病案首页编码员 不可能具备所有专科的医学知识,导致一些利用分组器规则 致使DRGs数据偏差的情况难以避免。如痔相关手术的首页 填写时,某些临床医师有意或无意将“直肠黏膜环切术”填 写为“直肠黏膜切除术”,导致病历分人“小肠、大肠、直 肠的大手术”组,病组权重明显超出病种本身的难度,经查 阅相关文献及相关病例手术记录,“直肠黏膜切除术”特指 在直肠黏膜恶变等情况下的手术。而此类病例正确手术名称 应为“痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorr¬hoids, PPH) ”, 更正手术名称后进人的 DRGs 组别为 “肛门 及消化道造口手术”,符合病例实际情况。此类问题专业性 强,也非分组器漏洞,且在各个专科领域广泛存在,专业诊 断编码员也难以识别和更正,需要专业临床医师来判别。

针对上述问题

应从宏观到微观的多个方面思考对策

一是国家层面应积极促进DRGs分组器版本的尽早统一;

二是对于DRG权重的设定应视地域、医院等级等因素区别制定,管理部门还应明确DRG权重设定时的基础数据要求,比如规定纳人医院的数量、各DRG组人组病例数等均不应低于特定数量,同时应考虑同级别其他地区DRG权重设置 情况,以此保证本地化的DRGs权重设定在合理范围,在条件许可的地区还应鼓励DRG权重设定的统一;

三是应加强 DRGs数据质量控制工作,更多地引人各专业医疗专家对 DRGs数据及其对应医疗行为进行长效督查,防止由于DRGs 医保付费政策引起的不合理诊疗行为;四是应重视医疗技术进步与DRGs之间的关系,在DRGs系统中对确实有效的、先进的新技术进行适当引导和补偿;五是对于DRGs在医疗 质量'专科评价、绩效管理等方面的应用持谨慎态度,避免“DRGs万能论”。

DRGs的根本出发点和着眼点在于患者的住院费用,其在医疗质量安全、医院运营管理、医院绩效管理等方面的应用具有传统统计数据所不具备的独特优势。但是,没有任何一种评价方式是绝对公平而完美的,DRGs也存在一定局限性,其在医保支付以外的衍生应用中存在着一 定的问题。随着我国医改的不断推进,医疗服务定价市场化的逐步放开,如何正视和应对上述问题是对我国本土化 DRGs系统不断优化和现代医院管理模式改革提出的挑战。

来源:医管通 作者:殷人易,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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