揭秘!医院应对DRGs收付费改革五大策略

文章摘要:如何应对DRGs付费策略汇总“大揭秘”!

DRGs医保支付在全国30个试点城市启动,正式拉开了医保支付改革的序幕,必将对医院传统运营模式带来重大影响和冲击。医院如何改变医疗服务行为,需要什么应对策略,本文揭秘五大策略。

1、DRGs收付费是大趋势

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)提出:各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比将逐渐下降。

2018年12月20日,国家医保局《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号)提出:为落实55号文件提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点”任务要求,国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准,并在部分城市启动按DRGs付费试点。

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)明确指出:在坚持公益性的同时,落实三级公立医院的功能定位,提高医疗服务质量和效率,并鼓励探索应用疾病诊断相关分组开展医院管理。

随着人口老龄化加速,慢性疾病谱变化,医保基金的有限性,人们就医需求增加的无限性,与医院对收入驱动的无限性之间矛盾日益突出,因此,DRGs收付费制度改革是大势所趋,大势所逼。

2、DRGs付费改革实现三个目的

DRGs付费改革,不单单是医保付费制度改革,还包括收费制度改革,国办发〔2017〕55号文件明确要求,疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。通过收付费制度改革,实现以下三个目的:

一是确保医保基金安全风险可控:当前医保按项目后付费,刺激医院更多的提供医疗服务,大处方、多检查、过度治疗增加收入,医保资金使用方式和管理效率不高。DRGs按照预付费制度,超出部分由医院自行承担,有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制,确保医保基金安全风险可控。

二是确保患者医疗费用负担可控:DRGs付费制度改革,同时要求患者医疗费用负担可控,并非医保基金虽然安全风险可控,但个人医疗费用增加,所以个人付费也包括在改革中。

三是倒逼医院加强成本费用管控:DRGs付费制度改革,采取“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从收入规模驱动,转向成本管控的的内涵质量效益提升,否则就会出现绩效激励刺激增收,结果医保不买单导致成本大增而不增效的“窘况”。

3、了解DRGs付费规则

每年的医保基金就这么多,按DRGs所建立规则支付医院或购买医院医疗服务。支付的标尺就是区域DRGs核心指标数值计算出权重值。DRGs付费的核心来源于区域的医疗费用总体预算刚性的约束,从区域整体医疗费用的支出来看,每权重费率的变化对于按照DRGs付费管理来说具有重要意义。在总体资源约束的情况下,医保基金上升的速度与服务量增幅不匹配,医院整体服务量扩大,但由于每权重的价值稀释明显,因此最终单个机构得到的补偿额度将有可能反而缩减。

DRGs综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG(病组),从而形成差异明显的疾病组。目前各地DRGs付费规则还不很明朗,但是大致可以清楚,付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价,而直接影响DRGs定价的指标就是DRG权重,权重越高,支付费用越高。付费是基于每权重医疗服务实际发生费用、平均费率以及两者盈亏差值来进行试算、分析。

4、DRGs付费改革 “挑战”大升级

DRGs来了,对卫生主管部门、医保部门、医院、医生和患者都带来重大的挑战,处理不好容易导致矛盾升级,因此对各方都是“大挑战”。

(1)DRGs付费对卫健主管部门的挑战:健康中国强基层成为医改重点,DRGs付费如何处理好分级诊疗的关系,如何推动医联(共)体的形成,对卫健主管部门来说,如何协调与医保部门的关系,如何通过对医院绩效考核倒逼医院公益性转型,增加财政补助,是面临的最大挑战。

(2)DRGs付费对医保部门的挑战:DRGs付费不是十全十美,对极端病例单独处理及支付费率适时调整,需要做好顶层设计和在费率水平测算等实操层面的细节控制,可以做到费用增长幅度和支出可预期、可控制。对医保管理人员带来的是专业技能的挑战,对医疗质量监管的挑战,对药材上涨、新技术应用管理的挑战等。

(3)DRGs付费对医院管理的挑战: DRGs付费医院要承担标准超支风险,若患者医疗费用超支,造成医疗收入减少,医疗收支节余减少。DRGs支付给医院有了成本管控的积极性,为开展薪酬制度的改革找到了资金来源,对医院管控药材提出了较大挑战,如何通过绩效管理是医院面临的新难题。还有大病种、危急重病患体现医院技术能力,这些病花费多,医院如果看大病多,有可能亏损增加,推诿患者怎么处理。总之,DRGs对医院精细化管理能力挑战较大。

(4)DRGs付费对医生的挑战:医院为了应对DRGs付费,会把成本管控责任分解给医生,超支风险将会影响到个人收入,对医生病历书写的规范性和准确性提出了更高的要求,同时也对医生医疗服务能力和服务态度提出了较大的挑战。

(5)DRGs付费对患者的挑战:DRGs收付费标准通常是按平均费用水平来定价的,重症患者如果容易造成医院的损失而被拒绝收治,被迫分解住院,或转嫁费用患者自行承担,患者利益如何保证,对患者满意度和获得感提出了较大的挑战。

5、医院应对DRGs的五大策略

由于长期做医院绩效管理咨询和软件实施指导工作关系,在DRGs试点付费的地区的医院,总结DRGs付费对医院的冲击,以及如何应对策略汇总“大揭秘”,便于各方引起高度重视。

(1)强化组织管理

组织是根本,医院应成立DRGs收付费方式改革领导小组,领导要高度重视,正院级领导任组长,专门负责DRGs改革的组织协调工作,下设DRGs改革办公室(建议设在医保办、医务、护理、病案、财务、物价、信息等相关部门参加),具体负责工作落实。明确DRGs分组、分组标准、运行流程及结算,制定相应的监管机制及配套措施。

(2)绩效管理变革迭代

DRGs医保支付实行预付费支付,药品、耗材、医技检查都成为医院的成本,科室医务人员的思路依然停留在多做项目、多收入、多得绩效的惯性思维,单靠说教很难有效,绩效配套才能提高科室对DRGs的高度重视。因此需要重新设计绩效方案,引导“质量为先、成本管控”新的绩效激励理念,精准激励病案首页项目,走内涵质量效益性发展之路。

(3)向病案首页管理要效益

DRGs的数据来源是病案首页,是以病案首页作为重要的支付依据,需要医院高度重视,例如一个主诊断下的是否合理,可能会影响到付费的多少;次诊断的是否都填写上去,也会影响到付费的多少等等。因此,医院需要认真研究病案首页,把病案首页当作大事来抓,向每份病案首页要效益。

(4)总额预算控制设计

医保基金大盘一定,无论多少家医保定点医院,总的医保基金是有限性,一家医院吃的多,另外的医院就要少。一般来说,DRGs付费导入了“内部人控制竞争机制”,支付费率每年都要变动。在医院绩效方式设计中,同道经常问的一个问题,医保医院是超支好还是节约好,都在担心节约了医保会不会降低支付标准,最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小,超支了医保不支付,导致医院成本加大,增收不增效。所以说,医院账要算清,要结合当地医保部门是不是“说话算数”,总额预算要控制好。

(5)病种成本核算发力

DRGs医保支付改革,由于目前医院没有病种成本资料数据可以提供,按照行业平均医疗费用水平确定支付参考依据,对医院来说压力倍增。DRGs病种收费高低与病种成本高低没有建立有效的关系,现在DRGs付费让医院提前了解了病种组预计收入水平,医院需要了解和知道按照病种组医院自己的成本多少,病种成本核算已经成为当务之急。我在2001年出版《医院成本核算》一书时,有个遗憾就是如何算清病种成本,因为病种成本核算最大的难题就是人工成本分担问题、项目成本核算问题,维度多、分摊复杂,由于后来研究绩效管理和信息化开发,完成了《DRGs病种成本核算》理论研究和信息化配套支持,对于医院管理提供了更强大精细化的决策支持。

  • 全院DRGs病种收益=Σ(医保支付+患者自费)-病种成本
  • 全院DRGs病种成本收益率=DRGs病种收益/Σ(医保支付+患者自费)×100%
  • 各DRGs病种组收益占比=各DRGs病种组收益/ 全院DRGs病种收益
  • 各科DRGs病种组收益占比=各科DRGs病种组收益/ 全院DRGs病种收益

通过病种成本收益分析,与病种结构分析同步,用于医院学科建设决策参考,更加有利于选择与医院功能定位适应的重点病种,适应分级诊疗的推行。

总之,医保基金有限性与老百姓医疗需求无限性矛盾日益加剧,DRGs医保收付费改革大势所趋,政府通过“组合拳“政策的发力,倒逼医院顺应时代潮流,医院不可能改变必然要适应,认真研究和学习DRGs应该成为各级医院头等大事,因为已经影响到医院的“面子、票子”。

来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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