降价、控费……医保改革将有哪些新风向?

文章摘要:降价和控费已经成为当前医保改革的重要任务。
人社部最新数据显示,2018年1-11月,医疗保险基金收入为18062.8亿元,医疗保险基金支出为14749.9亿元。而上年同期这组数据分别为15718.3亿元和12305.4亿元。医保基金收入增速达14.9%,支出增速达19.9%,支出增速高于收入增速5个百分点。

“医保基金的支出具有刚性,医保基金支出增速高于收入增速,医保基金压力进一步增加。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖表示。

“降价和控费已经成为当前医保改革的重要任务。”陈秋霖说。一方面通过“降价”,减少老百姓看病负担,深化医保支付方式改革是重要实现途径,另一方面通过“控费”,增强医保可持续发展。

DRGs付费剑指降价

近日,国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(下文简称《通知》),将加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点,探索建立DRGs付费体系,组织开展DRGs国家试点申报工作。

《通知》明确,原则上各省可推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。可以预计,在明年全国将有数十个城市集中探索DRGs付费方式,医保支付方式改革将快速推进。随着医保支付改革的推进,未来,预计95%的药品都将被覆盖在按病种付费为主的多元付费方式之下。

早在2017年,DRGs付费在国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)当中就已经被着重提出:2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

中国宏观经济研究院社会所副研究员关博指出,支付方式改革是三医联动的关键结合点,能让老百姓享受更加优质优价的医疗服务。一是精细化医保控费工具,促进医保费用更多花在刀刃上;二是规范化医疗服务绩效评价工具,推进医疗行为更加优质高效;三是引导合理使用药品、耗材的政策杠杆。

控费实现可持续发展

在增强医保可持续发展方面,近日已有不少动作。

12月23日,十三届全国人大常委会第七次会议上,国务院关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告提交审议。12月29日,《中华人民共和国社会保险法》迎来8年后首次修改,针对两险合并作出了相应的制度安排。

关于两险合并实施增强医保可持续发展,可以从降低企业负担和提高运行效率两个角度来理解。

两险合并在管理运行层面合并实施,通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本。

同时,欺诈骗取医疗保障基金事件仍有发生。11月,央视曝光沈阳2家定点医疗机构骗保事件,震惊全国。当晚,国家医保局立即开始着手应对,升级了打击欺诈骗保的专业行动,并公开全国举报投诉热线,目前已向地方行政部门移交了228例其诈骗被举报线索,要求各地在30个工作日内办理完毕。

国家医保局挂牌之初,有国级的国家领导批示:“要通过打击欺诈骗取保障基金的专项行动来擦亮新组建国家医疗保障局的牌子”。打击骗保作为国家医保局组建以来的第一个重要专项行动,当前仍在延续。

国家医保局办公室主任颜清辉此前表示,医保的第一功能是保障功能,肯定要考虑基金的平衡和可持续。降药价、打击骗保,其实都是为了基金的可持续,更好发挥现有基金的效率。

除了“控费”“降价”之外,还有更多的难点需要攻破。包括重点推进制度整合,健全基本医保筹资和待遇调整机制,完善医保基金区域平衡调剂机制,加快实施医保支付标准,挤出医疗医药价格水分等。

为完善医保制度,统筹推进“三医”联动,国家医保局未来或将围绕治理机制、治理体系和治理结构的完善,开启多场改革重头戏。

医信邦原创,作者:秦羽,转载请注明出处:http://www.hitzone.cn/22178.html

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