秒懂:DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别

秒懂:DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
文章摘要:三者究竟有怎样的关系和异同呢?

伴随医保改革的不断推进,DRGs-PPS、单病种付费、临床路径等工具越来越广泛地得到各医院的推广和运用,不断出现在各大医院的日常工作中。DRGs-PPS和单病种付费是两种付费模式,临床路径是一种医疗机构内部医疗质量管理的工具,它们三者究竟有怎样的关系和异同呢? 本文从三者的基本概念说起,详细剖析它们之间的区别和联系。

一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念

单病种通常是指单一的疾病,不伴合并症和伴随病。DRGs是一个诊断相关组合,考虑到了疾病的复杂性,可以简单理解为是单病种的升级。单病种和DRGs都是确定病种或病组,而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划,规范医师的诊疗行为,三者是有差异的。

1、DRGs-PPS

诊断相关组-预付费制度(Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,简称DRGs-PPS),是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

通俗地讲,DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担(或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担),结余部分可留用的一种付费制度。

2、单病种付费

单病种付费是对某一单纯性疾病(不包括合并症、并发症,仅针对单一、独立的疾病)治疗全过程的成本进行测算,并制定出相应的付费标准,医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。

单病种付费两种模式比较 

3、临床路径

临床路径(Clinical Pathway,简称CP)是针对某个诊断明确的疾病或手术,以循证医学为基础,以预期的治疗效果和成本控制为目的,以便于医务人员有计划地执行治疗方案,减少临床治疗过程中的变数,保证治疗方案顺利实施为原则,所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。

临床路径不是静态不变的,而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。

二、DRGs-PPS、单病种付费异同

DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式,两者之间必然存在一定的差异,但也不乏一些共同点,具体如下:

DRGs-PPS与单病种付费共同点

 

DRGs-PPS与单病种付费差异

 

三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系

回顾历史,临床路径的发展与支付制度改革密切相关,支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理,而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益,又保证了治疗效果,从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。

临床路径与DRGs-PPS

 
1、临床路径之于DRGs-PPS

DRGs-PPS的实施成效毋庸置疑,但同时也存在一些风险和问题,如:一些医疗机构为了降低平均住院日,可能会让患者在没有完全康复的情况下提早出院;或者为“节约成本”而降低医疗服务质量等。对医院医疗服务质量和安全造成潜在风险。

(1)临床路径为DRGs-PPS规避医疗隐患

如何在费用标准确定的情况下,提供更合理、规范、有效的医疗服务,既减少成本有不降低质量呢?临床路径的应用和推广正好解决了这一问题。

临床路径设计的初衷就是为了规范医疗行为和流程,保障医疗质量和安全。其规范化的诊疗模式为DRGs-PPS的实施提供了安全保障。

(2)DRGs-PPS推动临床路径的推广和完善

在过去医院单独实施临床路径过程中,普遍出现临床路径病种单一、覆盖面窄、流程灵活性差等问题,且利益驱动不足,导致临床路径在推广过程中遭遇重重困难。

DRGs-PPS的疾病组合分组的付费方式,给临床路径优化提出了指导方向和真金白银的驱动力。可以说,DRGs-PPS的实施进一步推动临床路径管理的推广及完善。

Tips:

DRGs-PPS与临床路径是相辅相成的,如果配合良好,能够相得益彰。

DRGs-PPS与临床路径相结合的管理模式将日渐成为未来的发展趋势,用以有效促进医疗资源优化、提高医疗服务质量、带来更大的经济和社会效益。

2、临床路径之于单病种付费

从我国单病种付费实施情况来看,一方面,因其有固定的付费标准,实现了对医疗成本的有效控制,但患者支付的费用与医院实际成本无关,因而对医院的医疗服务质量提出巨大挑战;另一方面,由于地域间经济差异,实施统一的单病种付费制度尚不能实现。

如何解决上述问题,使患者达到预期治疗效果,医院受益最大化?

单病种付费制度与临床路径相结合的管理方法应运而生,此方法是一种新型医疗管理方法,有利于医院合理预算单病种的诊疗成本,制定有效的医疗保险实施细则。

在临床路径的基础上,能够科学测算单病种的诊疗成本,在一定程度上环节不同地区、不同医生间差异导致的治疗费用的差异,为实行单病种付费方式提供参考。

国内实行单病种付费的思路

 
Tips:

单病种付费与临床路径在控费方面是相辅相成的,单病种付费是临床路径实施的载体,是医院实施临床路径管理的源动力之一。

临床路径是单病种付费顺利开展的有利工具:

①对医疗机构而言,有助于加强成本管理,制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目,减少医疗纠纷,提高医疗质量;

②对医疗保险机构而言,有利于制定科学合理的单病种付费标准,便于控费、确定必要诊疗项目,控制医疗质量、有利于改进质量管理及基金平衡等;

③对患者而言,降低费用负担、保障医疗服务质量等。

总结

DRGs-PPS与单病种付费作为医改支付的两种模式,互为实施医保控费方式的补充。而临床路径作为医疗质量管理工具,一方面其为两种医疗支付方式下的医疗行为和服务提供了质量和安全保障;另一方面,两种支付方式的应用也为临床路径的推广和实施提供了切实的经济动力。

来源:e医疗 ,文章为原文作者独立观点,不代表医信邦立场。

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